A pesar de una experiencia de más de 100 años, el diagnóstico de certeza aún evade a los cirujanos y el evitar la perforación con sus consiguientes complicaciones debe ser contrastado con la remoción de un apéndice normal en pacientes con otras causas de dolor abdominal (apendicectomía negativa), que tiene una tasa tan alta como del 20% [2].
No se trata de un problema menor. Flum y Koepsell evaluaron el impacto en los Estados Unidos encontrando que la estadía hospitalaria, tasa de complicaciones y mortalidad (1.5% v 0.2%) fueron significativamente más altas en el grupo de apendicectomías negativas, con un costo anual calculado en 742 millones de dólares [3].

El uso de un sistema objetivo de punteo, tal como el sistema Alvarado, puede reducir la tasa de apendicectomías negativas a un 0-5% [4]. El simple hecho de realizar una observación estrecha y de repetir las evaluaciones, ha demostrado por sí mismo, en diversos estudios, que logra reducir la tasa de exploración innecesaria [5].

Es inevitable que, en un ambiente que valora más las investigaciones de alta tecnología que las habilidades clínicas, otras modalidades hayan sido extensivamente (y onerosamente) evaluadas en la década pasada. Douglas y colaboradores randomizaron 302 pacientes con sospecha de apendicitis aguda para evaluar la compresión ecográfica o la evaluación clínica [6]. La única diferencia que encontraron fue una leve precocidad en la cirugía en el grupo ecográfico. La tasa de apendicectomías negativas permaneció en un 9% y 11% respectivamente, a pesar de restringir el ensayo a pacientes con score de Alvarado de 4 a 8, que excluía los casos positivos menos y más probables.

El estudio de Zielke y colaboradores fue más optimista pero igualmente reportaron 7.6% de falsos positivos en el grupo en el que se utilizó el ultrasonido [7]. Es probable que la ecografía, que depende mucho del operador que la realiza, fuera de valor solamente cuando sea realizada regularmente por el mismo médico y dentro del contexto de una evaluación clínica cuidadosa y frecuente. La tomografía computada helicoidal tiene un gran potencial para mostrar patologías alternativas y en un estudio prospectivo randomizado mostró una reducción en la tasa de apendicectomías negativas [8,9].

El cambio más importante en la práctica quirúrgica en las últimas 2 décadas ha sido la introducción de las técnicas laparoscópicas en cirugía general y esta tecnología fue rápidamente aplicada al tema de la apendicitis aguda. Pese a una teórica doble ventaja - diagnóstico mini invasivo de certeza y rápida recuperación postoperatoria - es sorprendente que la apendicectomía laparoscópica no se haya transformado en el procedimiento universal de elección.

Una revisión sistemática de la Cochrane Library identificó 39 ensayos controlados randomizados sobre apendicectomía laparoscópica versus abierta en adultos, totalizando más de 4000 pacientes [10,11]. La apendicectomía laparoscópica mostró la mitad del número de infecciones de herida y la reducción del dolor en el primer día postoperatorio, de la duración de la internación y del tiempo de retorno laboral pero con un costo de incrementar en 3 veces el número de abscesos intra-abdominales postoperatorios.
Los resultados en un número mucho menor de estudios en niños fueron menos claros. Posiblemente el incremento en los abscesos podría obviarse si se evitara la apendicectomía laparoscópica en pacientes con apéndices probablemente perforados a menos que fuera realizada por un profesional con experiencia.

La apendicectomía laparoscópica es de gran utilidad cuando existen dudas diagnósticas, especialmente en mujeres jóvenes en donde el dilema diagnóstico es frecuentemente mayor y en las que puede realizarse la cirugía endoscópica si se encuentra patología tubo-ovárica durante la laparoscopía.

Un estudio no randomizado de grupos paralelos, usando el índice de Alvarado para seleccionar mujeres jóvenes con sospecha de apendicitis aguda para cirugía laparoscópica, mostró que el 10% tenían apéndices normales [4] evitándosele la incisión quirúrgica y lográndose una tasa de apendicectomías negativas del 0%, en comparación con una del 18% en el grupo control tratado en una unidad quirúrgica diferente. Este efecto en mujeres jóvenes fue confirmado por la revisión sistemática [10].

¿Qué deberíamos recomendar en la actualidad para el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda?

El criterio clínico tiene todavía un lugar, especialmente si un médico experimentado es preparado para re-evaluar los casos dudosos a intervalos regulares. La perforación rápida, inesperada, no es frecuente y no hay motivos para apresurar la operación en casos marginales. Los sistemas de puntaje pueden ayudar solamente si formalizan la evaluación y asegurar una detallada atención. La ecografía no tiene indicación como herramienta de selección pero puede ayudar en algunos pacientes con diagnóstico dudoso y la tomografía computada debería reservarse para los pacientes en donde se sospechan otros diagnósticos alternativos, especialmente en aquellos ancianos.

La laparoscopía tiene un lugar definido en las mujeres y en otros en donde hay un diagnóstico incierto, aunque probablemente debería evitarse cuando existe una fuerte sospecha de perforación. El desafío ahora en obtener un número suficiente de cirujanos entrenados en laparoscopía diagnóstica y terapéutica, capaces de manejar no sólo los casos probados de apendicitis aguda, sino también los hallazgos ocasionales no esperados.

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.