Los b-bloqueantes no selectivos son actualmente los agentes de primera elección. Sin embargo, a pesar de un adecuado b-bloqueo, al menos un 30% de los pacientes no lograrán una reducción en la presión portal en los niveles requeridos para prevenir el sangrado. Además, 15% a 20% de los pacientes tendrán contraindicaciones a los b-bloqueantes y cerca del 30% experimentarán efectos adversos.
Por otro lado, la ligadura de várices esofágicas (bandings) es un tratamiento establecido y efectivo tanto para el control del sangrado variceal como para la prevención del resangrado. Comparado con la esclero terapia, la ligadura presenta menores efectos adversos, y una disminución del resangrado general y de la mortalidad. Su rol en la prevención del primer sangrado variceal esta siendo actualmente evaluado y los resultados de los primeros ensayos clínicos son no concluyentes.
Los autores del presente ensayo clínico controlado y aleatorizado tienen como objetivo comparar la ligadura con bandas de las várices, propranolol y mononitrato de isosorbide en la prevención del primer sangrado variceal.
Métodos:
Fueron reclutados, 172 pacientes con cirrosis y varices esofágicas grado 1 o 2 sin sangrado previo, en un período de 6 años. De estos, 44 hicieron banding (BD), 66 recibieron propranolol (PRO) y 62 isosorbide (ISO).
Los pacientes presentaban las siguientes características en la línea de base: edad 55 ± 11 años; score de Child-Pugh 8 ± 2; 65% de cirrosis alcohólica; período de seguimiento 19,7 ± 17,6 meses (rango 0,13-72,1 meses).
Resultados:
En el análisis por intención de tratar, el sangrado variceal ocurrió en el 7% de los pacientes aleatorizados a BD, 14% a PRO y 23% a ISO, el riesgo actuarial a 2 años para el primer sangrado variceal fue 6,2% (IC 95%, 0,0%-15,0%) para BD; 19,4% (IC 95%, 0,1%-31,4%) para pro y 27,7% (IC 95%, 14,2%-41,2%) para ISO,. Un número significativo de pacientes reportó efectos adversos con el tratamiento con drogas: 45% para PRO y 42% para ISO Vs. 2% en BD (p = 0,001) dando como resultado el abandono del tratamiento en el 30% del grupo PRO y el 21% del grupo ISO. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la tasa de mortalidad de los diferentes grupos.
Del análisis de los resultados los autores concluyen que la ligadura con bandas (banding) fue equivalente a la administración de propranolol y superior a la de mononitrato de isosorbide en la prevención del primer sangrado variceal. Sin embargo el perfil de efectos adversos de la farmacoterapia fue considerable.
Artículo comentado por el Dr. Jorge Olmos, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Gastroenterología.