Patología respiratoria
Neumonía persistente en un niño con Lupus eritematoso sistémico
Se presenta el caso de un niño de 11 años de edad con Lupus eritematoso sistémico que desarrolló una neumonía necrotizante por Nocardia asteroides.
Autor/a: Dres. Lee AY, Ogershok PR, Weisse ME
Indice
1. Desarrollo
2. Discusión y conclusiones
Caso clínico:
Se presenta un niño de 11 años de edad con historia de tos no productiva, una fiebre baja de 38.0 C y dificultad respiratoria creciente de 2 semanas de evolución. A los 10 años de edad se le diagnosticó lupus eritematoso sistémico (LES) con eritema malar, anticuerpo antinuclear positivo (ANA), títulos de anti-DNA de 1:10240, y glomerulonefritis membranoproliferativa grado IV en la biopsia renal. La madre del paciente también se le diagnosticó LES a los18 años y murió a los 24 de las complicaciones de la enfermedad. Su terapia consistió en prednisona a 35 mg/día, hidroxicloroquine 200 mg/día, y altas dosis de ciclofosfamida intravenosa. Este régimen inmunosupresor se continuó durante el año entero.
Una radiografía tórax al ingreso mostró infiltrado intersticial en el lóbulo inferior derecho. Inicialmente se le administró ceftriaxone que se rotó después al azitromicina intravenosa. Los hemocultivos y el esputo permanecieron negativos, y el paciente presentó mejoría clínica y fue dado de alta después de una hospitalización de 5 días, completando un curso de 14 días de azitromicina.
A pesar de completar la terapia antibiótica, una tos productiva con expectoración amarilla y fiebre intermitente de bajo grado persistió. Un mes después reingresa por dificultad respiratoria que empeoraba con el ejercicio, fiebre y brocoespasmo. El examen físico reveló una frecuencia respiratoria de 28/min, presencia de rasgos de Cushingoides, matidez a la percusión e hipoventilación basal derecha. La radiografía de tórax mostró progresión del infiltrado con un desarrollo de lesiones del cavitarias. Una tomografía computada de tórax con contraste confirmó un área grande de consolidación consistente con un proceso de necrotización.
Debido a la historia clínica del paciente, se le realizó una broncoscopía. El líquido de lavado broncoalveolar así como el Gram del extendido del esputo expectorado mostró la presencia de muchos organismos grampositivos en cadena.
Inició empíricamente tratamiento con penicilina G y trimetoprima/sulfametoxazol (TMP-SMZ). Ambos cultivos desarrollaron Nocardia asteroides. El paciente mostró mejoría gradual de la fiebre y la disnea y fue dado de alta continuando un curso de 12 meses de TMP-SMZ. A los 5 meses del egreso mostraba mejoría en su aspecto general y una disminución en el área de consolidación en la radiografía de tórax. A pesar de las dosis altas de corticoesteroides y la interrupción de la ciclofosfamida, no había presentado exacerbaciones de su lupus y ni otras infecciones.
Artículo comentado por el Dr. Edgardo Checcacci, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Pediatría