La epidemiología genética del cáncer de ovario ha cambiado dramáticamente desde el descubrimiento de los genes BRCA1 y BRCA2. Actualmente es posible identificar una mutación causal de una fracción significativa de mujeres con cáncer de ovario. Se realizó una revisión sobre este tema poniendo especial énfasis en las personas a quienes se les debería pedir el análisis, cuales son los riesgos del cáncer asociado con estas mutaciones y que puede hacerse para prevenir el cáncer en las portadoras no afectadas. También se analiza la ooforectomía profiláctica. Se discuten las distintas posibilidades de presentación del cáncer de ovario como ser su origen histológico y la tasa de cáncer peritoneal primario, la caracterización de los cambios premalignos del epitelio ovárico y la posibilidad de que el cáncer ovárico hereditario sea particularmente susceptible a los efectos de la quimioterapia.
Incidencia y penetrancia:
De los cánceres más comunes del adulto, sólo el cáncer de ovario tiene una proporción hereditaria mayor al 10%. Risch y colaboradores encontraron que el 11.7% de 515 mujeres con cáncer de ovario en Ontario tenían la mutación para BRCA1 o BRCA2; 7% para BRCA1 y 4% para BRCA2. Las mujeres con la mutación para BRCA1 fueron diagnosticadas a una edad promedio de 51.2 años, comparado con un promedio de 57.5 años para las portadoras de la mutación para BRCA2.
La mutación para BRCA1 representó el 83% de las mutaciones encontradas en mujeres con diagnóstico antes de los 50 años y la mutación para BRCA2 representó el 60% de los cánceres diagnosticados luego de los 60 años. La prevalencia de las mutaciones es mayor en las mujeres judías. Moslehi y colaboradores encontraron que el 41% de las mujeres judías con cáncer de ovario tenían alguna de las mutaciones. Modan y colaboradores encontraron la mutación en el 29% de 840 mujeres judías con cáncer de ovario en Israel.
Las mujeres con una mutación del BRCA1 tienen un riesgo aumentado del 40% de desarrollar un cáncer de ovario invasor. En el caso de la mutación del BRCA2, el riesgo es menor y varía con la posición de la mutación.
Forma de presentación:
El cáncer de ovario en las mujeres con la mutación del BRCA es parecido al cáncer de ovario esporádico pero tiene algunas diferencias. La mayoría de los tumores son serosos y en algunos casos puede haber un tumor endometroide o de células claras. Es raro encontrar un tumor mucinoso o de bajo potencial de malignidad (o tumores 'borderline'). La mayoría tienen una diferenciación pobre o moderada y se presentan en estadíos avanzados. Los estadíos I se suelen diagnosticar en el contexto de un programa de screening de alto riesgo o es un hallazgo en una ooforectomía profiláctica en una mujer asintomática.
Historia Natural y lesiones precursoras:
Existe un especial interés en entender la historia natural del cáncer de ovario, incluyendo la identificación del origen anatómico e histológico y la caracterización de las lesiones premalignas. Se cree que el origen del cáncer de ovario estaría en el componente epitelial del ovario pero no está del todo claro si se origina en una capa de células del epitelio de superficie o en una aberración en la arquitectura del epitelio de superficie.
Se cree que los quistes de inclusión cortical son el resultado de la reparación luego de la ovulación, del modelaje del tejido asociado al embarazo o al envejecimiento, desde adherencias paraováricas o de la interacción dinámica entre el epitelio de superficie y el estroma que está por debajo. Pero, estas alteraciones son muy comunes y no está probado que sean más frecuentes en las mujeres con mayores chances de tener un cáncer de ovario.
Otra teoría dice que el cáncer de ovario proviene de los componentes del sistema Mülleriano secundario como la rete ovarii, los quistes paraováricos o paratubarios, la endosalpingiosis, la endometriosis o la endomucinosis, localizado dentro o adyacente al ovario. Esta teoría se basa en la embriología; el epitelio superficial del ovario es un mesotelio modificado y es morfológicamente similar al mesotelio peritoneal. Sin embargo, los tumores ováricos epiteliales se distinguen de los mesoteliomas y se asemejan más a otros tumores derivados de los tejidos Müllerianos como la trompa de falopio, el endometrio y el endocérvix.
Entonces, si estos tumores provienen del epitelio ovárico, debe ocurrir un proceso metaplásico durante la tumorogénesis ovárica. Algunos cánceres de ovario (principalmente los endometrioides y los de células claras) provienen de implantes endometroides. La reducción del riesgo con la ligadura tubaria sugeriría que el cáncer de ovario puede representar un cáncer de trompa metastásico.
La existencia de una lesión premaligna está en discusión. Hoy en día se acepta que los tumores benignos y borderline no son precursores de un carcinoma invasor. Hay evidencias del desarrollo del cáncer de ovario de novo, es decir, en ausencia de una lesión precursora intermedia. Los avances en biología molecular y genética permiten el estudio de este problema a través de un enfoque que no sea morfológico. La observación de la pérdida en la heterocigosidad en el BRCA1 y el loci TP53 en el cáncer de ovario in situ de una portadora de la mutación del BRCA1. En un análisis genético de tejido ovárico y en el estadío I del cáncer de ovario para las portadoras de la mutación del BRCA, el cáncer de ovario se originó casi exclusivamente en los quistes de inclusión epitelial. El carcinoma invasor se originó de un área de displasia en los quistes.
Artículo comentado por la Dra. Marisa Géller, editora responsable de Intramed en la especiliadad de Tocoginecología.