La cirugía en los pacientes diabéticos es un hecho relativamente común, ya que el número de diabéticos está en aumento y la diabetes predispone a afecciones médicas que requieren de intervenciones quirúrgicas. Se calcula que un 25% de los pacientes requerirá cirugía, la que con la ayuda de los avances de los cuidados perioperatorios que existen en la actualidad ha alcanzado un grado mayor de seguridad y complejidad, incluyendo un aumento en el número de pacientes ambulatorios operados y una disminución de los días de internación hospitalaria en los que requieren hospitalización. Los autores hicieron una revisión de los cuidados preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios que requieren los pacientes diabéticos.

Según expresan los autores, muchos factores participan en la respuesta glucémica durante un procedimiento quirúrgico; sin embargo, aunque algunos factores pueden prevenirse, esto no sucede con otros factores, en los que es muy difícil. Tanto la capacidad secretora de la insulina como el metabolismo general y el aporte nutricional pueden cambiar radicalmente desde el período preoperatorio hasta la recuperación posoperatoria, pudiendo también diferir enormemente de un procedimiento a otro. Por esta razón, dicen los autores, muchos médicos tienden a oponerse a una conducta proactiva cuando hacen el manejo de la hiperglucemia en los pacientes quirúrgicos con diabetes. Sin embargo, en los diabéticos debe prevenirse la hiperglucemia marcada pues puede llevar a la deshidratación y el desequilibrio electrolítico, alterar la cicatrización y predisponer a la infección como así a la cetoacidosis diabética en los pacientes con diabetes de tipo 1.

Evaluación preoperatoria y preparación

En general, la evaluación es similar a la de cualquier otro paciente e implica el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de las insuficiencias cardíaca, respiratoria y renal subyacentes y, las anormalidades electrolíticas y la anemia, previas a la cirugía. Además, esta evaluación debe estar enfocada hacia las complicaciones a largo plazo de la diabetes 2 (microvascular, macrovascular y neuropática), las cuales pueden aumentar el riesgo. En los diabéticos con antecedentes de infarto de miocardio o angina inestable se puede disminuir el  riesgo de complicaciones cardíacas posoperatorias mediante la angiografía coronaria, la angioplastia o la cirugía de revascularización coronaria realizadas, antes de hacer la cirugía electiva.

La neuropatía autonómica puede traer complicaciones tardías y prolongar la recuperación posoperatoria habiéndosela relacionada con el aumento de la mortalidad por causas no quirúrgicas. Hay pocos trabajos sobre los resultados quirúrgicos en los pacientes diabéticos mal controlados metabólicamente o en quienes la hiperglucemia ha sido rápidamente normalizada antes de la operación. Aunque en el pasado se recomendaba una glucemia preoperatoria cercana a la óptima, hay poca evidencia sobre sus resultados.  Sin embargo, dicen los autores, es importante optimizar el estado nutricional del paciente, si el tiempo lo permite, y normalizar la hipertensión arterial.

Los pacientes insulinodependientes, especialmente los diabéticos de tipo 1, deben ser hospitalizados por lo menos 1 día antes de la operación electiva, para establecer un control metabólico razonable y corregir las anormalidades electrolíticas. En la actualidad, esto no suele cumplirse en los países con sistemas de salud muy regulados que observan mucho el aumento del costo-beneficio, y los pacientes son internados el mismo día de la intervención.  El manejo perioperatorio de la diabetes debe ser enfocado logísticamente. La variedad de regímenes terapéuticos para la diabetes 1 y 2; la innumerable cantidad de procedimientos quirúrgicos que implican diversos momentos de comienzo, duración y tratamiento anestésico,  y lo impredecible de la recuperación son desafíos muy importantes para mantener un control glucémico estable y que el paciente retorne a su régimen usual. Para anticipar los problemas diabéticos perioperatorios potenciales, los autores recomiendan una historia detallada del tratamiento diabetológico.

Primero, dicen, es necesario corroborar el tipo de diabetes, dado que influye sobre los requerimientos farmacológicos futuros y el riesgo de complicaciones metabólicas. Esta historia debe incluir, además, la prescripción de ingesta calórica y contenido de carbohidratos del plan de alimentación, el nivel de actividad y el momento de la medicación  (por ej.  establecer bien la dosis de insulina "PM" al ir a dormir, 10 PM, y no antes de la cena, 6 PM). Finalmente, la historia debe definir los antecedentes de hipoglucemia del paciente, su frecuencia, el nivel de glucosa al que llegó y si el paciente ha experimentado recientemente neuroglucopenia.

El médico responsable del manejo de la diabetes debe establecer los detalles del procedimiento quirúrgico. ¿Es en un paciente ambulatorio o internado? ¿Cuál es la hora de comienzo y duración calculadas para la operación? ¿Qué tipo de anestesia se usará?

Si el procedimiento es corto, explican los autores, puede ser realizado a la mañana temprano y el paciente puede comer enseguida de la cirugía: ese día, el régimen terapéutico puede ser retrasado unas horas. La interrupción mínima del régimen facilita un desarrollo más fácil del manejo.

Objetivos glucémicos intraoperatorio

El estrés quirúrgico y algunos agentes anestésicos generales se asocian con un aumento de las hormonas contrarreguladoras como la adrenalina, la noradrenalina, el glucagón, la hormona de crecimiento y el cortisol, lo que aumenta la resistencia a la insulina y por lo tanto la producción de glucosa hepática, con la disminución de la utilización periférica de la glucosa. Esto promueve la hiperglucemia y, adicionalmente, la cetogénesis (y potencialmente cetoacidosis) en el paciente con diabetes de tipo 1.

Los pacientes en tratamiento farmacológico también tienen riesgo de hiperglucemia, en especial cuando estuvieron en ayunas antes de la operación para minimizar los vómitos  y la aspiración del contenido gástrico durante la inducción anestésica.  Por desgracia, se lamentan los autores, para evitar esta respuesta metabólica, muchos médicos pueden preferir que el paciente esté en hiperglucemia durante un período corto. En general, el objetivo glucémico intraoperatorio es mantener la glucosa entre 150 a 200 mg/dL, para proteger contra la hipoglucemia.

Según los autores, estos efectos metabólicos son difíciles de prevenir, y lo mejor es evaluar la glucemia ambiente mediante el uso de sistemas de monitoreo a la cabecera del enfermo, con sangre capilar, arterial, venosa o ambas. A mayor inestabilidad de la diabetes, mayor frecuencia de las determinaciones.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Espec. en Medicina Interna. Docente autorizada de la UBA.