La sepsis grave sigue siendo una causa de muerte muy importante y los autores consideran que el conocimiento que se tiene sobre el mecanismo de respuesta al estrés del huésped ha progresado muchísimo durante las dos últimas décadas. Los diversos fármacos desarrollados para atacar específicamente la cascada de las citocinas, dicen, han fracasado en mejorar la supervivencia del paciente.

Los corticosteroides fueron los primeros fármacos antiinflamatorios probados en los trabajos aleatorizados habiéndose comprobado que las altas dosis administradas en períodos cortos no producen efectos favorables. Sin embargo, aclaran, la observación de que la sepsis grave puede asociarse con una insuficiencia suprarrenal relativa o una resistencia de los receptores de los glucocorticosteroides inducida por la inflamación sistémica pronto ha renovado el interés sobre un tratamiento de reemplazo con dosis bajas de corticosteroides durante períodos prolongados.

El interés por enfoques nuevos fue confirmado por la demostración de que la administración de una dosis sola de 50 mg de hidrocortisona mejoraba notoriamente la relación dosis respuesta de la presión arterial media a la adrenalina y noradrenalina en los pacientes con shock séptico, en particular los que presentaban una insuficiencia suprarrenal relativa.

No obstante, dicen los autores, dos trabajos pequeños aleatorizados controlados con placebo también demostraron que el tratamiento prolongado (³ 5 días) con dosis bajas de hidrocortisona (alrededor de 300 mg/día) mejoraba significativamente el momento de la suspensión de la terapia vasopresora  en el shock séptico.

Por lo tanto, acotan, los autores diseñaron este estudio controlado con placebo para evaluar si la terapia de reemplazo con hidrocortisona y fludrocortisona (asumiendo la posibilidad de que insuficiencia suprarrenal primaria) pudiese mejorar la supervivencia a los 28 días de los pacientes con shock séptico, con particular interés en los pacientes con insuficiencia suprarrenal relativa.

Método:

Trabajo aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo, con grupos paralelos, desarrollado en 19 unidades de terapia intensiva en Francia, entre octubre de 1995 y febrero de 1999.

Se incorporaron al trabajo 300 pacientes adultos que cumplían con los criterios para shock séptico y que fueron enrolados luego de ser sometidos a una prueba de corticotrofina corta.

Los pacientes fueron asignados al azar para recibir durante 7 días 50 mg de hidrocrotisona intravenosa en bolo, cada 6 horas o 50 µg de fludrocortisona en comprimidos, 1 vez por día. En este grupo se incluyeron 151 pacientes. Los 149 pacientes restantes constituyeron el grupo placebo comparativo.

La medición principal fue la supervivencia al cabo de 28 días de los pacientes con una insuficiencia suprarrenal relativa, es decir, los no respondedores a la prueba de la corticotrofina.

Resultados:

Un paciente del grupo corticosteroide fue excluido del análisis debido a la falta de consentimiento. Hubo 229 pacientes no respondedores a la prueba de la corticotrofina (placebo, 115; corticosteroides, 114) y 70 respondedores a dicha prueba (placebo, 34; corticosteroides, 36). En los no respondedores, hubo 73 muertes (63%) en el grupo placebo y 60 muertes )53%) en el grupo tratado con corticosteroides (riesgo relativo, 0,67).

El tratamiento vasopresor fue suspendido dentro de los 28 días en 46 pacientes (40%) en el grupo placebo y en 65 pacientes (57%) en el grupo tratado con corticosteroides (riesgo relativo, 1,91). Los autores no hallaron una diferencia significativa entre ambos grupos entre los pacientes respondedores. Las tasas de eventos adversos fueron similares en los 2 grupos.

Traduccion y comentario: Dra. Marta Papponetti. Espec. Medicina  Interna. Docente Autorizada de la Universidad de Buenos Aires.