El tratamiento moderno de la enfermedad coronaria comenzó con el desarrollo de la cirugía de derivación coronaria hace más de 3 décadas atrás, que fue seguido por el desarrollo de la angioplastia hace más de 2 décadas. La cirugía de derivación convencional le ofrece al paciente una excelente revascularización a largo plazo, pero es un procedimiento altamente invasivo. Por el contrario, la angioplastia ofrece una revascularización mínimamente invasiva cuyos resultados son atemperados por altas tasas de re-estenosis. En la década pasada, ambas técnicas han evolucionado y se han realizado intentos para disminuir la invasividad de la cirugía así como para disminuir la re-estenosis asociada a la angioplastia.
Los datos actualmente disponibles, incluyendo estudios de resultados a largo plazo con la cirugía de revascularización coronaria, están relacionados con la cirugía tradicional de bypass realizada a través de una estereotomía y utilizando derivación cardiopulmonar y cardioplegia para obtener un campo quirúrgico sin movimientos. Los aspectos anatómicos, tales como la localización intramiocárdica o el pequeño diámetro de las arterias coronarias, no contraindican el uso de este abordaje. Su visibilidad proporciona poco riesgo de no identificar las ramas de la coronaria.
El término "mínimamente invasiva" ha sido usado para describir la cirugía de derivación realizada a través de pequeñas incisiones, con el corazón latiendo y sin el uso del bypass cardiopulmonar. Aunque la incisión pequeña puede ser atractiva, el beneficio se pierde si ello compromete la revascularización; en efecto, algunos estudios han sugerido que las derivaciones realizadas de esta manera pueden estar asociadas con tasas de permeabilidad más bajas que las efectuadas a través de estereotomía. Además, el largo de la incisión no se correlaciona con la morbilidad o mortalidad asociada con el procedimiento o con la eficacia de la operación.
A causa de las potenciales complicaciones de la derivación cardiopulmonar (incluyendo el deterioro neurocognitivo) los cirujanos han desarrollado técnicas para realizar la cirugía de derivación - aún múltiples bypasses - sobre el corazón latiendo. El evitar el bypass cardiopulmonar y la manipulación aórtica (fuente de potenciales émbolos) puede probar que ocasiona pocas complicaciones. Este procedimiento puede ser realizado a través de una estereotomía o de un acceso mínimo (Figura 1). Sin embargo, estudios prospectivos, randomizados, no han sido aún conducidos para determinar si este abordaje es superior al de la cirugía convencional de bypass.
· FIGURA 1: Campo quirúrgico para realizar una derivación coronaria con cirugía mínimamente invasiva. Se observa un dispositivo estabilizante para reducir el movimiento del segmento arterial en donde se confeccionará la anatomosis.
Después de la introducción de la angioplastia, se reconoció que existía una tasa substancial de re-estenosis; la angioplastia también conlleva el riesgo de complicaciones y muerte. Las razones para que ocurra re-estenosis son variadas; algunas arterias dilatadas sufren un retroceso elástico por fibrosis y calcificación del segmento arterial estenótico que no puede ser corregido por simple dilatación. La dilatación con implante de stent ha remediado este problema y reducido la incidencia de re-estenosis. Sin embargo, la misma puede aún ocurrir a causa de hiperplasia de la íntima en el segmento arterial con el stent. Esto parece ser un riesgo particular de las arterias coronarias estrechas que requieren stents de pequeño calibre. Estudios recientes usando stents con una cobertura que libera fármacos sugieren que este dispositivo reduce la frecuencia de esta importante causa de re-estenosis, aunque todavía no hay datos disponibles a largo plazo.
¿Cómo deberían los médicos elegir entre la angioplastia con implante de stent y la cirugía de revascularización y cómo deberían decidir que abordaje utilizar? En algunos casos la decisión se basará en consideraciones anatómicas - tales como la localización y tipo de lesión o el calibre de la arteria - que incrementan el riesgo asociado con la angioplastia o el riesgo de re-estenosis. La edad del paciente y la presencia o ausencia de condiciones coexistentes que puedan disminuir la expectativa de vida o incrementar el riesgo asociado con la cirugía deberían ser consideradas.
Si se opta por la cirugía, la elección del tipo de incisión y la decisión sobre si usar o evita la derivación cardiopulmonar deberían tomar en cuenta la anatomía del paciente, las complicaciones potenciales del abordaje elegido y el riesgo potencial de comprometer la permeabilidad a largo plazo del injerto. Dado que las nuevas opciones y abordajes para la intervención percutánea y cirugía continúan evolucionando, ambos, los cardiólogos intervencionistas y los cirujanos cardíacos deberían participar en la formulación de los planes de tratamiento de los pacientes.
Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.