Una serie de avances han mejorado considerablemente la sobrevida perioperatoria y alejada de la insuficiencia mitral.
Estadísticas de la Mayo Clinic evidenciaron una importante mejoría en la mortalidad perioperatoria comparando el período 1980-84 con el período 1985-89 (10,7% versus 3,7% respectivamente). Estos guarismos mejoraron más aún entre 1995 y 1999, donde la mortalidad en la misma institución en pacientes en clase funcional I-II y con edad <75 años fue de 0%, y para clase funcional III y IV fue de 2,5% (8).
El reemplazo de válvula mitral con preservación del aparato subvalvular mejoró la función ventricular en el posoperatorio o mejor dicho no redujo la fracción de eyección, mientras que la eliminación del aparato subvalvular produjo una caída del 6% aproximadamente en la FE (9).
La plástica o reconstrucción de la válvula mitral, comparada con el reemplazo protésico, ofrece menor mortalidad operatoria en la mayoría de los casos, excepto la insuficiencia mitral de tipo isquémico (10). Sin embargo, hay que tener en cuenta que una comparación directa de los resultados entre ambos procedimientos, es dificultosa, ya que los pacientes derivados para reemplazo valvular, se encuentran generalmente en una clasificación funcional más avanzada y la valvulopatía es generalmente de etiología reumática o isquémica (11).
Si no existe patología isquémica o reumática con calcificación moderada a severa de la válvula, la reparación o plástica puede llevarse a cabo en más del 90% de los casos. El porcentaje de éxito se aproxima al 100% cuando se trata de la valva posterior y al 90% para la válvula anterior. Sin embargo, en la evolución alejada el porcentaje de reoperación es del 18% cuando la valva afectada era la anterior y de sólo el 8% cuando la valva reparada fue la posterior (12).
Insuficiencia mitral con fibrilación auricular (FA) previa
Si la FA tiene un tiempo de duración superior a 3 meses, es muy probable que persista luego de la cirugía, y estos pacientes requieren tratamiento antiagregante plaquetario o anticoagulante. Si son bien manejados en este aspecto, tanto la mortalidad operatoria como la sobrevida a largo plazo, no difieren mayormente de la de pacientes en ritmo sinusal, aunque se ha señalado un aumento de los episodios de accidentes cerebro vasculares (13).
Insuficiencia mitral de etiología isquémica
Si bien la incidencia de insuficiencia mitral de etiología isquémica se acrecentó en las últimas décadas, son escasos los estudios de evolución natural y del manejo de estos pacientes. Existe controversia respecto al impacto de la enfermedad coronaria asociada sobre la mortalidad operatoria de pacientes con insuficiencia mitral isquémica. En principio, la mortalidad operatoria es mayor, casi siempre superando holgadamente el 10%. Los factores que aumentan el riesgo son: cirugía de urgencia, infarto agudo de miocardio, mala función ventricular, edad, e insuficiencia renal. Pero estos serían pacientes sintomáticos y por lo tanto escapan al espectro de este artículo. Cualquiera sea la circunstancia, no existe consenso respecto al tipo de tratamiento: reemplazo, plástica, con o sin asociación de revascularización coronaria (14).
Conclusiónes
Se puede resumir que en pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral severa, pero que reúnen los criterios hemodinámicos de indicación quirúrgica, la elección sería la plástica de la válvula mitral siempre y cuando:
· el equipo quirúrgico tenga una extensa experiencia con este procedimiento, lo que significa una mortalidad operatoria inferior al 2%
· la etiología de la insuficiencia mitral sea degenerativa y a predominio de la valva posterior
· se obtenga un diagnóstico preoperatorio preciso de la lesión, para ello es necesario contar con un equipo de ecocardiografía intraesofágica experimentado
· se disponga de ecocardiografía intraesofágica durante el procedimiento quirúrgico.