Para realizar esta revisión, los autores recurrieron a Medline, de donde extrajeron los informes de las reuniones de la American Association for de Study of Liver Disease y el European Association for de Study of the Liver, llavadas a cabo entre 1997 y 2001.

Las palabras clave para la búsqueda fueron hepatitis B virus, hepatitis C virus, lamivudine, tribavirina (ribavirina), interferon, pegylated interferon y combination therapy.

Antígeno de superficie de hepatitis B y anticuerpos e hepatitis B positivos. Antígeno e para hepatitis B negativo
^ Antígeno de superficie y antígeno e de hepatitis B positivos, anticuerpos e hepatitis B negativo

La infección crónica, particularmente de los varones, con frecuencia se ve complicada por el desarrollo de cirrosis y luego de insuficiencia hepática o hepatoma. Por el contrario, prosiguen los autores, la primera exposición al virus de los adultos causa un cuadro agudo típico que habitualmente se resuelve con depuración del virus.

En el Reino Unido, como así en los países desarrollados, la hepatitis B crónica no es común. Cerca del 4% de la población general tienen evidencia serológica de exposición al virus, pero solo el 0,4% tiene hepatitis crónica

Tratamiento

Interferón

Hasta el momento, el interferón alfa era el único medicamento aprobado para el tratamiento de la hepatitis B crónica. Con él se trata de inhibir la replicación viral (efecto supresor directo) y aumentar la depuración de los hepatocitos infectados por el virus. Según los autores, entre los pacientes con la infección crónica, aproximadamente el 5% sufre la conversión espontánea al año, de un estado de elevada replicación viral (reflejada por la presencia en el suero del antígeno de la hepatitis B, un marcador de alto nivel de replicación) hasta un nivel de replicación bajo (reflejado por la desaparición del antígeno e y la aparición de anticuerpos contra el antígeno). El tratamiento con interferón (5 millones de unidades, 3 veces por semana, durante 4 a 6 meses) aumenta la tasa de conversión de niveles elevados a los niveles bajos de replicación viral, en un 15 a 20% de los pacientes en un año. A mayor dosis, mayor respuesta, dicen los autores, pero aparece el problema de la tolerancia y la seguridad del fármaco

Lamivudina

En 1999, la lamivudina fue aprobada en muchos países para el tratamiento de paciente escolares con hepatitis B crónica. Es una análogo de los nucleósidos que inhibe la polimerasa viral y reduce la replicación del virus de 100 a 1000 veces. Con esto se logra mejorar las pruebas de  función hepática  y la histología del hígado. También aumenta la tasa de conversión del nivel elevado de replicación al nivel bajo, por una cantidad similar a la alcanzada por el interferón. La probabilidad de conversión a un nivel bajo de replicación viral durante el tratamiento con lamivudina es proporcional a la cantidad de inflamación hepática previa al tratamiento. Cuando más severa es la inflamación antes del tratamiento mayor posibilidad de conversión hay

 Los autores afirman que la lamividuna es bien tolerada por la mayoría de los pacientes, teniendo un perfil de tolerancia muy similar al placebo. Por esta razón, dicen, para comenzar el tratamiento de la hepatitis B crónica, muchos médicos prefieren a la lamividuna en vez del interferón. Si el paciente tiene cirrosis y altos niveles de replicación viral, el tratamiento con interferón puede asociarse con una exacerbación de la hepatitis y descompensación de cirrosis avanzada. Sin embargo, la lamivudina, parece ser segura para estos pacientes, y la supresión de la replicación viral alcanzada puede asociarse con una mejoría clínica sustancial.

 Si a pesar del tratamiento persiste la insuficiencia hepática, acotan los autores, o si se desarrolla un hepatoma, el principal tratamiento es el trasplante. Hasta que comenzó a usarse la lamivudina, los especialistas evitaban el trasplante por la reinfección del hígado trasplantado por el virus de la hepatitis B, poro la droga previene la reinfección viral del injerto, luego del trasplante hepático

Luego de 12 meses de tratamiento,  se ha observado resistencia a la lamivudina en 15% a 20% de los pacientes, pudiendo ser inevitable cuando el tratamiento es más prolongado. Por suerte, hay nuevas drogas antivirales para los estadios más avanzados, como el análogo de nucleótido adefovir, potente inhibidor de la replicación del virus de la hepatitis B; activo contra especies resistentes a la lamivudina, lo que indica que su combinación con lamivudina puede brindar una inhibición sostenida de la replicación   viral.

La combinación de interferón con lamivudina es más eficaz que cada  fármaco por separado, por lo que los autores consideran necesario encontrar un buen equilibrio de tolerancia y seguridad en esa combinación, que se necesitará probablemente en forma indefinida.

Recomendaciones  

 Las decisiones terapéuticas dependen en gran parte de la disponibilidad de lamivudina y de los recursos de los prestadores en la sociedad. Los responsables del estudio sostienen que muchos de los países más pobres, la disponibilidad de lamivudina e interferón está limitada por el costo. En estas circunstancias, dicen, no se dispone de tratamiento para los pacientes con hepatitis B, por lo tanto, las medidas sanitarias son la educación pública, la inmunización contra la hepatitis B y el screening de los productos sanguíneos.

 Los ideal, agregan, es que todos los pacientes con hepatitis B crónica sean evaluados por un especialista en la enfermedad. Los pacientes con infección crónica activa y evidencia de daño hepático y altos niveles de replicación viral serían candidatos para el tratamiento con lamivudina. El tratamiento de los pacientes con presencia en el suero del antígeno e de la hepatitis B deben continuar hasta convertir los niveles de replicación hasta valores bajos. En el caso de que esto no se produzca, se debe sospechar resistencia a la lamivudina. Los autores aconsejan controlar a los pacientes cada 3 a 6 meses, mediante la determinación del antígeno e, el anticuerpo e y el título de DNA viral. Con estos datos puede determinarse el punto final del tratamiento.

Hepatitis C

 Los autores informan que la prevalencia estimada de hepatitis C en el Reino Unido es 200.000 400.000 personas, con variaciones en subgrupos poblacionales como 0,4% en donantes, 0,4% a 0,6% en controles prenatales y  hasta un 50% en los drogadictos intravenosos. Cerca del 85% de los infectados desarrolla infección crónica. En la actualidad se conoce bien cuál es el curso natural de la hepatitis C crónica, prosiguen. Una parte importante de los pacientes no tratados desarrollará cirrosis, y muchos morirán por esta complicación. Hoy en día, la cirrosis por hepatitis C es la indicación más común de trasplante hepático en la mayoría de los países.
A continuación se esquematiza el curso natural de la infección hepatitis C

Tratamiento 

 Hasta mediados de la década de 1990, el interferón alfa era la única posibilidad terapéutica, con la cual se lograba bastante la erradicación de la infección. Los primeros estudios definieron el papel importante que cumple el genotipo viral (variantes naturales del virus de la hepatitis C) como determinante de la respuesta terapéutica. Los pacientes con genotipos desfavorables tienen una tasa de respuesta a la monoterapia con interferón menor al 10%. 

 Según los responsables del estudio, el agregado de ribavirina (un nucleósido análogo) al tratamiento con interferón ha mejorado notoriamente la respuesta, aunque el genotipo viral continúa siendo un determinante importante en la tasa de respuesta. En general, con la combinación de interferón y ribavirina, la expectativa de curación (depuración viral sostenida) alcanza al 30% a 40% de todos los pacientes. En grupos seleccionados, aclaran los autores, la curación puede llegar al 80%l a 905. La curación previene la aparición de cirrosis. Como resumen de estos datos, los autores sostienen que todos los pacientes con evidencia de infección crónica que siguen sintomáticos luego de 6 a 12 meses de tratamiento médico intenso debe ser enviados al especialista para considerar otros tratamientos 

 Hace poco se ha lanzado el peginterferón alfa (interferón "pegilado" congujado con polietilen glicol) el cual ha sido evaluado solo y combinado con ribavirina. Según estudios realizados, este interferón puede tener más eficacia que el interferón estándar, la que puede ser explicada en parte por un enfoque más racional de la dosificación del interferón (ajustada al peso) a partir del uso de peginterferón (comparado con los regímenes con dosis fijas adoptados para el tratamiento con interferón).

Beneficios del tratamiento 

 Aunque el principal objetivo es la curación, los beneficios no están restringidos solo a ella, sino que el interferón (solo o combinado) puede evitar la progresión hacia la fibrosis hepática, o aun revertirla, aun en ausencia de curación de la infección
 El hepatoma es una complicación común de la cirrosis por hepatitis C y según los autores se presenta en el 4% de los pacientes cirróticos al año. En la mayoría de los casos, en el momento del diagnóstico, la enfermedad está tan avanzada que se debe recurrir a una resección hepática curativa o el trasplante de hígado. En al actualidad se sabe que el interferón (solo o combinado) puede reducir muchísimo el riesgo de desarrollar hepatoma. Este efecto se ha observado en los pacientes curados como en los que el virus no ha sido eliminado.
 La duración estándar del tratamiento es 6 a 12 meses y depende del pretratamiento clínico y el cuadro virológico. La persistencia de la positividad viral en el suero luego de 6 meses de tratamiento permite identificar a los pacientes que nos e curarán con terapia antiviral. Sin embargo, a pesar de la falta de respuesta al tratamiento, se puede continuar el tratamiento para retardar o evitar el desarrollo de cirrosis y sus complicaciones, incluyendo el cáncer hepático. A la espera de que aparezcan nuevas drogas antivirales potentes, los pacientes jóvenes con fibrosis hepática avanzada y genotipos de resistencia viral tendrían que ser tratados con este tratamiento supresor.

* Artículo comentado por la Dra. Marta Papponetti, editora responsable de Clínica Médica.