Se describe el caso de una paciente con esta complicación, asociada a un gran neumoperitoneo, después de una ventilación mecánica prolongada a través de una traqueostomía.
Presentación del caso:
Mujer de 66 años de edad con alteración del sensorio e insuficiencia respiratoria después de un sangrado intracerebral, que requirió asistencia respiratoria mecánica a través de una traqueostomía durante 4 meses antes de ser admitida en el hospital Huron. Estaba siendo controlada por una enfermera domiciliaria mediante ventilación asistida con un volumen de 600 ml, frecuencia de 12/minuto y 40% de FiO2 y alimentada a través de una gastrostomía percutánea. Además tenía antecedentes de diabetes tipo II, hipertensión, infección urinaria y escara sacra por decúbito, de grado IV. Fue enviada al hospital por presentar distensión abdominal y fiebre.
Se hallaba en estado de coma pero los signos vitales se mantenían estables al momento de la admisión. Se auscultaban roncus bilaterales; el abdomen estaba distendido pero era blando a la palpación, sin contractura ni defensa y con ruidos hidroaéreos normales. Los gases en sangre mostraron pH de 7.53, PO2 de 82 mmHg y PCO2 de 23 mmHg.
Los valores de laboratorio: recuento de blancos de 5.300 (neutrófilos 79%, linfocitos 16%, monocitos 5%), hemoglobina de 8.2 g/dL, recuento de plaquetas de 114.000, proteínas totales de 6.1 gr/dL, albúmina de 2.7 g/dL, bilirrubina de 2.9 mg/dL, fosfatasa alcalina de 58 U/L, amilasa de 209 U/L, lipasa de 1.018 U/L y bacterias 4+ en orina.
La radiografía de tórax mostró infiltrados bilaterales sugestivos de aspiración y neumonía y las placas de abdomen, distensión colónica. La ecografía abdominal no fue de utilidad.
Los cultivos mostraron: escherichia coli (orina), pseudomonas aeruginosa, providencia stuartii y escherichia coli (esputo) staphylococcus aureus meticilino resistente (escara sacra). Se la trató inicialmente con clindamicina, gentamicina y ceftazidima.
Se sucedieron múltiples episodios de neumonía aspirativa y el tubo de alimentación se salió. Cuando se intentó su recolocación se observó una caída en la saturación de oxigeno, necesitándose añadir una presión positiva de fin de expiración de 2.5 cmH2O a los ciclos ventilatorios.
Se desarrolló posteriormente una distensión abdominal progresiva y se notó la salida del líquido introducido por el tubo de alimentación peri-orificio de la traqueostomía. La radiología contrastada inyectando bario por el tubo de la gastrostomía no mostró perforación intestinal ni reflujo esofágico. La fibrobroncoscopía a través de la traqueostomía mostró una fístula traqueoesofágica de alrededor de 0.5 cm de diámetro.
Dado que el estado de la paciente no permitía su intervención quirúrgica, la misma fue diferida. La distensión abdominal continuó progresando y las radiografías mostraron un gran neumoperitoneo. Dado el mal pronóstico se discutió con la familia la no resucitación y la asistencia respiratoria fue desconectada; la paciente siguió respirando espontáneamente pero falleció unos días después.