A lo largo de la última década, la mayor experiencia en lo que respecta a desórdenes gastrointestinales en estos pacientes ha resultado en una mejor apreciación del espectro de etiologías potenciales, así como del enfoque de evaluación y terapia, y de indicación por profilaxis (2).

Si bien nuestro armamentario terapéutico para tratar estos problemas ha ido en expansión, aún no existe una terapia verdaderamente efectiva para algunas infecciones oportunistas. Afortunadamente, desde la introducción de los inhibidores de proteasa y de las terapias antiretrovirales (HAART) altamente activas a mediados de los 90, ha habido una constante disminución de desórdenes oportunistas gastrointestinales en casos de SIDA (3).

Etiología

La causa infecciosa más común de la esofagitis en pacientes infectados con VIH es la Candida. Aunque la Candida albicans es, ampliamente, la causa más común de candidiasis, varias otras especies no albicans, incluyendo C. dublinesis, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis, y C. glabrata, han sido asociadas con candidasis oral y esofágica en individuos infectados con VIH (4). Hasta el momento, la determinación de las especies etiológicas ha sido innecesaria ya que la terapia es la misma.

Sin embargo, el problema emergente de la resistencia al asol en casos de falla clínica puede necesitar un proceso de evolución. El mayor riesgo asociado con el desarrollo de resistencia fue el uso diario profiláctico o intermitente de fluconasol dentro de los últimos 6 meses (8). El citomegalovirus (CMV) es uno de las infecciones oportunistas más comunes en casos de pacientes con SIDA y es típica en casos de inmunodeficiencia severa (Linfocitos CD4 <100/mm3). En dichos pacientes, la incidencia de la enfermedad puede alcanzar el 21% a los dos años (9).

En contraste con otros pacientes inmunocomprometidos, el virus del herpes simplex (HSV) es un  agente patógeno gastrointestinal menos común en pacientes infectados con VIH. En un estudio de amplia perspectiva en el cual se estudió a 100 pacientes infectados con VIH que sufrían de esofagitis ulcerativa, sólo se identificó esofagitis por virus de herpes simplex en un 5% de los casos mientras que la prevalencia de la enfermedad por citomegalovirus fue de aproximadamente un 50% (11).

Así como el CMV, la incidencia de la enfermedad por virus de herpes simplex aumenta a medida que la inmunodeficiencia empeora, con una frecuencia máxima que tiene lugar cuando el número de CD4 es <100/mm3 (12). La úlcera idiopática esofágica (IEU) asociada al VIH es una entidad importante. Sin embargo, la misma no se encuentra claramente relacionada con una infección específica. Estas lesiones pueden presentarse al momento de la seroconversión, si bien típicamente ocurren cuando la inmunodeficiencia es severa, siendo la media de CD4 en dichos pacientes <50/mm3.

Las úlceras idiopáticas esofágicas son prácticamente tan comunes como la esofagitis por citomegalovirus en pacientes con SIDA, comprometiendo aproximadamente el 40% de las úlceras esofágicas en dichos pacientes (11). Se ha informado que existe una variedad de otros agentes infecciosos que involucran al esófago (Tabla 1).

Presentación clínica

La presentación clínica de la candidasis esofágica es amplia y varía desde asintomática a una absoluta incapacidad de tragar, con la consiguiente deshidratación. La disfagia es la manifestación más frecuente de candidasis esofágica (2). Menos común es la odinofagia, la acidez, o el dolor retrosternal. La presencia de fiebre, náuseas, vómitos y dolor epigástrico sugiere otra etiología. En pacientes con candidasis esofágica, los exámenes físicos son relativamente poco reveladores, excepto en caso de presencia de aftas, las cuales pueden sugerir la presencia de candidiasis esofágica.

Sin embargo, su ausencia no la descarta. Los pacientes con esofagitis por CMV generalmente presentan odinofagia (16). En contraste con la esofagitis por Candida, la disfagia es claramente poco común. La presencia de acidez es poco común; y puede informarse de náuseas, vómitos y fiebre baja. Las ulceraciones orofaríngeas concurrentes son raras, mientras que la presencia de aftas es frecuente.

El virus de herpes simplex orofaríngeo usualmente se presenta con úlceras superficiales difusas que pueden también involucrar los labios y los orificios nasales. Las manifestaciones más comunes de involucramiento esofágico son: odinofagia y disfagia (82%), dolor de pecho (68%) y fiebre (44%) (17). El sangrado gastrointestinal es poco frecuente y es comúnmente observado en pacientes con trombocitopenia. Si bien la presencia de pequeñas vesículas es comúnmente observable en pacientes inmunocompetentes, dicho hallazgo es inusual en pacientes infectados con VIH.

Los pacientes con úlceras idiopáticas esofágicas presentan síntomas similares a pacientes con esofagitis ulcerativa debido a otras causas; la odinofagia severa se encuentra presente en forma prácticamente uniforme. Debido a su rareza, las manifestaciones clínicas y el tratamiento de infecciones esofágicas no frecuentes no será discutido en esta publicación.