La hemorragia masiva junto con la dificultad para exponer y visualizar la región en agudo, son causa suficiente como para hacer vacilar al cirujano más audaz  A la lista de dificultades debe añadirse la necesidad de lograr el control vascular antes que se desarrollen la acidosis, la hipotermia y la coagulopatía irreversible.

Todos estos hechos en conjunto llevan a la impresionante tasa de mortalidad de estas lesiones y al desarrollo de distintas modalidades quirúrgicas para su tratamiento.

Presentación del caso

Mujer afroamericana de 20 años de edad que ingresó a la guardia con heridas por arma de fuego en tórax, abdomen y extremidades. Presentaba un orificio de entrada en la punta de la escápula derecha, un orificio de salida en el cuadrante abdominal superior izquierdo y heridas con entrada y salida en el muslo izquierdo.

En el lugar del hecho se le había detectado una tensión arterial de 60 mmHg de sistólica y una frecuencia cardíaca de 140 latidos/minuto. Al ingreso estaba lúcida pero combativa; tenía una frecuencia respiratoria de 28 veces/minuto pero los ruidos respiratorios eran difíciles de percibir. No tenía signos evidentes de fractura en la pierna izquierda y los pulsos femoral y pedio estaban presentes.

Se le drenó el hemitórax derecho obteniéndose 300 cc de sangre. Se le colocaron 2 vías de acceso venoso y después de una rápida infusión de 2 litros de cristaloides la presión llegó a 100 mmHg de sistólica y la frecuencia cardíaca a 116/minuto. En ese estado fue llevada a la sala de operaciones.

El abdomen fue abordado por una incisión mediana, extrayéndose gran cantidad de coágulos. Se realizó el packing de los 4 cuadrantes hasta obtener una estabilización de la presión sanguínea. La inspección detallada de los cuadrantes inferiores y del cuadrante superior izquierdo no mostró lesiones. Se comprobó un gran hematoma retroperitoneal en la región del epigastrio que parecía extenderse al hipocondrio derecho. Cuando se removió el packing de ese cuadrante se produjo una hemorragia masiva proveniente de atrás del hígado que persistía a pesar de la oclusión manual de la tríada portal.

Se visualizó una lesión amplia del parénquima hepático en esa zona pero no se podía delimitar la naturaleza de la misma, dado que se producían hemorragias exanguinantes con cada intento de exploración. Finalmente se logró la hemostasia por compresión bimanual del hígado en el plano mediolateral y empujándolo hacia atrás. Se sospechó la existencia de una lesión de la vena cava retrohepática o de las venas suprahepáticas. La paciente presentaba una temperatura corporal de 34ºC, un pH de 7.11 y un requerimiento en aumento de transfusiones, por lo que se decidió realizar un packing alrededor del hígado para mantenerlo comprimido en esa posición y se cerró el abdomen.

La enferma fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos, lográndose mejorar los parámetros vitales en las primeras 24 horas. Permaneció hemodinámicamente estable y sin signos de infección en los días siguientes. Al 5to día se removieron los packs en quirófano no observándose signos de resangrado ni de infección intraperitoneal, por lo que ce cerró el abdomen y volvió a la unidad de cuidados intensivos.

Si bien inicialmente mantuvo un buen ritmo urinario fue imposible desconectarla de la asistencia respiratoria mecánica. Al 7mo día de la operación inicial se comprobó la presencia de un síndrome de distress respiratorio del adulto. A pesar del uso de antibióticos de amplio espectro y de la respiración asistida, la función pulmonar empeoró y la enferma falleció en el 18° día postoperatorio.