a) En el período preoperatorio

1.Identificar todas las infecciones alejadas del sitio quirúrgico y tratarlas antes de la operación. No intervenir a pacientes con infecciones en sitios alejados de la incisión quirúrgica (Categoría A, ver Categorización del CDC). Controlar la cobertura antitetánica y, en caso de ausencia, colocar una primera dosis de vacuna y gammaglobulina específica, en forma simultánea, antes del ingreso en cirugía.

1. La estadía preoperatoria del paciente en el hospital debe ser lo más breve posible (Categoría A). Una estadía prolongada está frecuentemente asociada a un aumento del riesgo de contraer ISQ. La colonización e infección secundaria con bacterias (incluidas las residentes) se produce después de la exposición del paciente a la flora hospitalaria. La colonización del paciente con gérmenes nosocomiales aumenta proporcionalmente a los días de internación.

2. Rasurado: A menos que el pelo ubicado alrededor del sitio de la incisión pueda interferir con la cirugía, no quitarlo en el preoperatorio. Si fuera necesario, usar rasuradora eléctrica; debe evitarse el uso de hojas de afeitar o cremas depilatorias. El rasurado debe realizarse lo más inmediatamente posible antes de la incisión quirúrgica (Categoría A). No debe realizarse la noche anterior a la cirugía (Categoría A).

3. Antes de la operación electiva, realizar un adecuado control de nivel de glucosa en sangre a todos los pacientes diabéticos. Luego, mantener tales niveles en menos de 200 mg/dl durante la operación y el posoperatorio inmediato (48 horas) (Categoría B).

4. Asegurarse de que el paciente deje de fumar, como mínimo 30 días antes de la operación electiva. Asesorarlo acerca de los riesgos que implica no hacerlo (Categoría B).

5. Demorar la cirugía electiva en casos de pacientes con mala nutrición (Categoría C).

6. Intentar reducir el peso de obesos antes de la operación (Categoría C).

7. Baño prequirúrgico: La noche anterior y a la mañana siguiente, antes de ir a la sala de operaciones, el paciente debe recibir un baño (o ducha preoperatoria) con solución jabonosa antiséptica (Categoría B). Al realizar el baño prequirúrgico, deberá controlarse la presencia de escabiosis o pediculosis. En este caso, se iniciará tratamiento antes de enviar al paciente a la sala de operaciones. Sin embargo, no está demostrado en forma definitiva que el baño prequirúrgico reduzca los porcentajes de ISQ.

8. Profilaxis antibiótica preoperatoria: Seleccionar el antibiótico para usar en la profilaxis prequirúrgica, basándose en su eficacia contra los agentes patógenos más frecuentes que causan ISQ, de acuerdo con la cirugía específica. Administrar el antibiótico para la profilaxis por vía endovenosa, excepto en casos de operaciones colorrectales donde se administra oralmente y/o mediante una combinación oral y endovenosa. Administrar el antibiótico antes del comienzo de la operación, para asegurar un adecuado nivel microbicida en los tejidos antes de la incisión de la piel. Idealmente, la profilaxis antibiótica prequirúrgica debe ser administrada 30 minutos antes del inicio de la cirugía. Nunca debe anticiparse más allá de las 2 horas del inicio de la incisión. Para las cesáreas, administrar la profilaxis inmediatamente después de clampear el cordón umbilical. No seguir la profilaxis en el postoperatorio. Considerar la necesidad de dosis adicionales intraoperatorias en las siguientes circunstancias: operaciones que exceden el tiempo estimado de vida media del antibiótico, con una gran pérdida de sangre, y en casos de pacientes obesos. No usar vancomicina en forma rutinaria como profilaxis.

Categorización del CDC

· Categoría A. Fuertemente sustentada en estudios experimentales, epidemiológicos científicamente realizados.
· Categoría B. Sustentada por aceptación de expertos en este campo y sólidas evidencias. No existen aún estudios científicos definitivos.
· Categoría C. Sustentada en estudios clínicos o epidemiológicos sugestivos.
· Categoría D. No son recomendables. Carecen de consenso para avalar su eficacia.

b)En el período intraoperatorio

1. Preparación de la piel del paciente en la sala de operaciones: Antes de iniciar la preparación antiséptica de la piel, limpiar adecuadamente el sitio de incisión y las zonas adyacentes. Para la preparación preincisional de la piel, elegir los siguientes antisépticos: alcohol (70-90%), clorhexidina al 4% con una base alcohólica, iodopovidona acuosa al 7,5% o alcohol iodado (70% de alcohol, 2% de yodo). La preparación de la piel en el sitio de la incisión quirúrgica debe ser realizada aplicando el antiséptico en círculos concéntricos: desde el centro hacia la periferia. El área considerada debe ser lo suficientemente extensa como para anticipar la posibilidad de que en ella se coloquen drenajes o aumente el tamaño de la incisión prevista.

2. Técnica quirúrgica: los cirujanos deben trabajar los más eficientemente posible, como para evitar la infección de herida quirúrgica.
Las medidas recomendadas son:
· Evitar el sangrado.
· Manejar los tejidos suavemente.
· Erradicar los espacios muertos.
· Remover los tejidos desvitalizados (necróticos).
· Colocar apropiadamente los drenajes.
· Reducir la duración de la cirugía.
· Manejar adecuadamente la herida postoperatoria.
· Demorar el cierre primario de la herida (o dejar que cierre por segunda intención) solo si el sitio quirúrgico está fuertemente contaminado.
· Usar drenaje si es absolutamente necesario. El drenaje debe ser estéril, cerrado, de tipo aspirativo y debe colocarse por contrabertura. El riesgo de ISQ parece disminuir cuando se colocan drenajes de secreción cerrados en vez de abiertos. Los drenajes colocados en forma contigua a la incisión quirúrgica incrementan el riesgo de ISQ, y muchos sugieren alejar los mismos de la incisión quirúrgica.