Significación clínica

Valor pronóstico y de prevalencia de la viremia intermitente con terapia de combinación en HIV

La viremia intermitente ocurrió frecuentemente y estuvo asociada con niveles más altos de replicación, pero no con falla virológica en pacientes que recibían terapia inicial de combinación de lamivudina-zidovudina-lamivudina.

Noticias médicas

/ Publicado el 7 de agosto de 2001

Fuente: JAMA 2001; 286:171;179

En pacientes infectados con HIV que padecen supresión virológica (HIV en plasma RNA<50 copias/mL) con terapia antiretroviral, han sido correlacionados episodios intermitentes de viremia de bajo nivel con índices más lentos de decaimiento de las células infectadas latentes y con niveles disminuidos de evolución viral. A pesar de ello, la significación clínica de estos episodios aún permanece sin ser esclarecida. Basados en estos antecedentes un grupo de investigadores de Europa y EE.UU., decidieron determinar si los pacientes infectados con HIV con viremia intermitente tenían un riesgo más elevado de falla virológica (HIV confirmado RNA>200 copias/mL). El estudio empleó un análisis retrospectivo de los sujetos en cohortes bien caracterizados: el grupo de experimentos clínicos de SIDA (ACTG) prueba 343 de terapia de mantenimiento por inducción (agosto de 1997 a noviembre de 1998) y la prueba 035 de Merck (en progreso desde marzo de 1995). A través de este estudio, fueron evaluados 241 pacientes del 343 ACTG, de los cuales 101 recibieron terapia de triple droga durante todo el estudio, y un pequeño grupo de 13 pacientes del 035 Merck que padecieron supresión virológica, después de 6 meses de indinavir-zidovudina-lamivudina.
El objetivo final del estudio consistió en la asociación de viremia intermitente (HIV en plasma RNA >50 copias/mL con medida subsecuente <50copias/mL) con falla virológica (con dos medidas consecutivas de HIV en plasma ARN>2000copias/mL) en ambos grupos estudiados. Asimismo, también buscaban mesurar la evidencia de resistencia a las drogas en 7 pacientes del grupo de estudio pequeño (n = 13) con seguimiento a largo plazo.
Los resultados obtenidos por los investigadores evidencian que la viremia intermitente ocurrió en 96 (40%) de los 241 pacientes del 343 ACTG, de los cuales 32 (13%) tuvieron  valores consecutivos de ARN  de HIV >50 copias/mL durante la media de 84 semanas de observación (la media de duración de observación después del primer episodio de viremia intermitente fue de 46 semanas). De los 101 individuos que recibían terapia de triple droga, 29% tuvieron viremia intermitente; la proporción de episodios ocurridos durante el periodo de mantenimiento fue de 64% para cohorte entero y 68% para el grupo que no recibía terapia de triple droga versus 55% para aquellos que si la recibían (P = .25). Los investigadores hallaron que la viremia intermitente no predijo falla virológica: 10 (10.4%) de  96 pacientes con viremia intermitente y 20 (13.8%) de 145 sin viremia intermitente tuvieron falla virológica (riesgo relativo, 0.76; intervalo de confianza 95% [CI], 0.29-1.72). En un modelo de riesgos proporcionales de Cox, el riesgo de falla virológica no fue significativamente más grande en los pacientes del 343 ACGT con viremia intermitente (índice de riesgo, 1.28;CI 95%, 0.59-2.79).  La carga viral media en 10 pacientes del 343 ACTG, evaluados entre 24 y 60 semanas de terapia usando un experimentos de nivel de detección ultrasensible 2.5-copias/mL, fue de 23 copias/mL en aquellos pacientes con viremia intermitente versus <2.5 copias/mL  en aquellos que no la padecían. Al mismo tiempo, la viremia intermitente ocurrió en 6 de 13 pacientes del grupo de estudio pequeño analizados después de 76 a 260 semanas de terapia (usando  el experimento de nivel de detección de 2.5-copias/mL) y fue asociada con un estado constante de replicación viral más elevado (P = .03),  pero no con falla virológica durante los 4.5 años de observación. Las secuencias de ADN viral de 7 pacientes no mostraron evolución de resistencia a la droga.
Los investigadores concluyeron que la viremia intermitente ocurrió frecuentemente. La misma, estuvo asociada con niveles más altos de replicación (035 Merck), pero no con falla virológica en pacientes que recibían terapia inicial de combinación de indinavir-zidovudina-lamivudina (343 ACTG y 035 MERCK). En esta población, los cambios en el tratamiento podrían no ser necesarios para el mantenimiento de la supresión virológica a largo plazo con viremia de nivel bajo o intermitente.