Las micosis causadas por hongos dematiáceos incluyen a un grupo diverso de infecciones que pueden ser distinguibles por sus características clínicas, microbiológicas y patológicas.(2,4) Estas infecciones incluyen micetomas, cromoblastomicosis y feohifomicosis.
La cromoblastomicosis y la feohifomicosis son micosis subcutáneas producidas por varias especies de hongos negros, cursan como una enfermedad de evolución crónica y progresiva, con predominio en zonas tropicales y subtropicales, afectando con mayor frecuencia a trabajadores del campo, en hombres de 30 a 60 años.
Los agentes causales de estas patologías son hongos Hyphomycetes de la familia Dematiácea, cuyo habitat es el suelo, vegetación en descomposición, humus, madera en putrefacción. Los agentes más frecuentes de cromoblastomicosis en Venezuela, son: Fonsecae pedrosoi (Brumpt, 1992; Negroni, 1936) y Cladophialophora carrionii (Trejos, 1954). De las feohifomicosis, las especies de Exophiala fueron descritas por Jeanselmei en 1928 en las Islas de Martinica. Fue aislado de un pie afectado de un micetoma; refiriéndolo como un hongo dematiáceo llamado Torula jeanselmei. Años después, la nomenclatura cambió y Mc Ginnis y Padhye lo transfieren al género Exophiala en 1977. Este género corresponde a un grupo heterogéneo de organismos de los hongos dematiáceos. Se localizan en la naturaleza de forma saprofitica y causante de enfermedad en pacientes inmunosuprimidos y en personas sanas; están distribuidos ampliamente en el ambiente: suelo, madera, desagües, depósitos de agricultura y lodo.(2,4)
Son hongos negros dimorfos quien en su fase parasitaria, ingresan a través de un traumatismo cutáneo, se desarrollan localmente, y se extiende por contigüidad, autoinoculación y rara vez por vía linfática o hematógena. El periodo de incubación es de meses.
No sólo la Exophiala jeanselmei es la especie más frecuentemente aislada y patógena, sino también se han aislado otras especies: Exophiala spinifera, Exophiala moniliae, Exophiala pisciphila y Exophiala dermatitidis. (2,4,6)
CASOS CLÍNICOS
Caso Nº 1:
Es un paciente masculino de 50 años de edad, natural y procedente de El Baúl, Estado Cojedes (68º17’ N, 8º90 O). De ocupación peón de una hacienda. Inicia en septiembre de 1999, lesión tipo pápula eritematosa pruriginosa, después de trauma local con objeto de madera, localizada en pierna izquierda, la cual evoluciona a 4 placas infiltrada eritemato descamativa con puntillado negro en su superficie, de forma irregular, de 10x6 cm de diámetro, pruriginosa, localizado en la cara anterior e interna de la pierna izquierda. No se palpan trayectos linfáticos ni adenopatías. Los exámenes de laboratorio de rutina, radiología ósea y pruebas intradérmica, fueron negativas. El examen directo micológico con KOH al 10% permitió visualizar cuerpos escleróticos. El estudio histopatológico de la lesión reportó presencia de cuerpos de cromomicosis. Por el cultivo micológico se observaron desde el punto de vista macroscópico colonias oscuras aterciopeladas, sugestivo de cromomiceto. Se inició tratamiento con Itraconazol a dosis de 400 mg/diario y en espera de la identificación con la técnica de microcultivo en lámina, se confirmó el diagnóstico morfológico de Fonsecae pedrosoi. Aunque está informada en la literatura la resistencia al Itraconazol de este hongo, no obstante y en vista de su satisfactoria evolución clínica, se decidió mantenerlo, pero añadir 5-fluorouracilo en ungüento dos veces al día. Con 5 meses de tratamiento, su evolución clínica ha sido excelente, con persistencia de algunos escasos bordes activos. Se mantendrá tratamiento combinado hasta obtener cura micológica.
Caso Nº 2
Se trata de un paciente masculino de 59 años de edad, natural y procedente de Araira, Estado Miranda (66º26’ N, 10º26’ O). De ocupación agricultor. Hace 8 años presentó trauma laboral en el dorso de la mano izquierda, iniciando lesión papular eritematosa que luego progresa a placa verrugosa, con puntillado hemorrágico costroso en su superficie que se extiende al resto de la mano hasta las 2/3 distales del antebrazo izquierdo, pruriginoso, con limitación funcional para la dorsiflexión de la muñeca y de los dedos izquierdos. El examen directo micológico con KOH al 10% demostró la presencia de células levaduriformes. Los exámenes de laboratorio de rutina, radiológico óseo y pruebas intradérmicas, fueron negativas. La histopatología de la lesión fue compatible con cromomicosis, por la presencia de cuerpos redondeados de color marrón cobrizo y la presencia de granuloma macrofágico epitelioide.
En el cultivo micológico desde el punto de vista macroscópico se observó colonias flamentosas oscuras sugestivo de cromomiceto. Por lo que se procedió a su identificación bajo la técnica de microcultivo en lámina, no siendo su identificación morfológica concluyente. Se efectuaron pruebas funcionales con cicloheximidal al 0,1% (positivo), citrato (negativo), crecimiento en etanol (positivo), inositol (negativo), lactosa (positivo), ureasa (positivo), crecimiento a 40ºC (escaso crecimiento) y control negativo; además de nueva revaluación morfológica microscópica, por lo que se concluye con el diagnóstico micológico de Exophiala jeanselmei var. Lecanii-corni. Se inicia tratamiento con Itraconazol a 400 mg/día y criospray por segmentos de la lesión cada 15 días. Durante su evolución, se observó excelente respuesta clínica, recuperación de la movilidad articular ala 3er mes de tratamiento. Aún se mantiene bajo tratamiento combinado hasta obtener cura micológica de algunos escasos bordes activos presentes.