El objetivo de esta revisión es comentar la discusión relacionada a la efectividad y  efectos adversos de un nuevo esquema quimioterápico en cáncer colorrectal en el que se incluye una nueva droga, Irinotecan. 

El cáncer colorrectal, segunda causa de muerte por cáncer en Estados Unidos, tiene una incidencia de alrededor de 130.000 casos nuevos y más de  50.000 muertes anuales.

El tratamiento de elección para el cáncer colorrectal es la resección tumoral radical. La utilización de quimioterapia esta destinada a pacientes con cáncer colorrectal  metastásico y como coadyuvante en estadío II y III. En los últimos 40 años el esquema empleado ha sido en base a la combinación de 5 Fluorouracilo (5FU) y Leucovorina. Este esquema terapéutico, considerado como convencional, consigue una respuesta objetiva evaluada como una reducción del 50 % del área de masa tumoral en aproximadamente el 20 % de los pacientes. Los pacientes que presentan una respuesta a este esquema sobreviven mayor tiempo.

Se han probado nuevas drogas de las cuales las dos más ampliamente evaluadas han sido el Irinotecan y el Oxaliplatino. En este comentario, describiremos los resultados de un estudio en que se empleó irinotecan en combinación con 5FU y Leucovorina como un triple esquema de primera línea en un grupo de pacientes con cáncer colorrectal metastásico. También comentaremos sobre algunas indicaciones de precaución, en el uso de tal esquema, que publica el Instituto Nacional del Cáncer.

El reporte sobre la utilidad del agregado de Irinotecan al esquema tradicionalmente usado, fue publicado por Saltz y col. en el NEJM del 28 de septiembre de 2000. En tal estudio se evaluaron 683 pacientes que fueron distribuidos en 3 grupos con un número muy similar de pacientes en cada uno de ellos. Un primer grupo recibió las 3 drogas, el segundo grupo el esquema tradicional con 5FU y Leucovorina y un tercer grupo Irinotecan solo. Los resultados evidenciados fueron:
a) Una sobrevida libre de progresión de enfermedad significativamente mayor en el grupo que recibió las tres drogas al compararlo con los dos grupos restantes (7 vs 4.3 meses, p=0.004). Este parámetro fue definido como una reducción del 50 % de la masa tumoral evaluada por TAC y se obtuvo en el 50 % de los pacientes, lo cual es un índice claramente superior al del 20 % de pacientes que tuvieron tal respuesta con el uso del tradicional esquema de dos drogas.
b) La respuesta objetiva de sobrevida libre de progresión se determinó como el tiempo que transcurría hasta que el tumor evidenciaba un nuevo crecimiento, definiéndose crecimiento a un incremento de por lo menos el 25 % en el área de masa tumoral. Si la evaluación se realizaba de 4 a 6 semanas posteriores, en los pacientes en quienes se había obtenido una respuesta objetiva, las cifras indican que en el régimen de tres drogas 39 % de los pacientes mantenían esa respuesta vs 21 % de los pacientes en los grupos restantes en ese momento de la evaluación.
c)  La sobrevida en su conjunto fue de 14.8 meses vs 12.6 meses cuando se comparaba el régimen de tres drogas vs los grupos restantes.

En este estudio los autores reconocen que el grupo que recibió tres drogas presentó una mayor incidencia de diarrea grado III y IV (23 %) que el grupo que recibió 5FU y Leucovorina (13 %), pero menor que el que recibió Irinotecan solo (31 %). Si bien enfatizan que la diferencia está dada por la diarrea de grado III, ya que la diarrea de grado IV fue similar en ambos grupos (esquema triple droga vs 5FU y Leucovorina). Vómito grado III o IV, también fue más común en los grupos que recibieron Irinotecan. La neutropenia y la neutropenia febril fueron menos frecuentemente observadas en el grupo que recibía tres drogas.

Como comentamos en la introducción, el Instituto Nacional del Cáncer de EEUU enroló pacientes en dos ensayos, uno en el que se probaba este triple esquema en pacientes con cáncer colorrectal metastásico como tratamiento de primera línea, y un segundo ensayo en pacientes con cáncer estadío III resecado.

Una correspondencia publicada en NEJM del 12 de julio de 2001, hace hincapié en que en sus grupos de pacientes estudiados se presentan muertes que tienen como factor en común la presencia de deshidratación, neutropenia y sepsis. Si bien este "factor en común" se observó en el grupo que recibían el triple esquema como primera línea en el cáncer metastásico. En el grupo que se ensayaba las drogas como coadyuvante a la cirugía hubieron muertes por distintas causas: embolia pulmonar (3 pacientes); sepsis (3 pacientes); aspiración (3 pacientes); infarto de miocardio (1 paciente); deshidratación y neutropenia (1 paciente); ACV (1 Paciente); isquemia intestinal (1 paciente) y causa no determinada (1 paciente).

Del grupo de Saltz responden que si bien comparten la preocupación sobre estas observaciones habría que ser cautos, ya que las circunstancias o causas subyacentes a estas muertes no han sido exhaustivamente revisadas. Y comentan que la selección cuidadosa de los pacientes, el monitoreo de los efectos tóxicos y las modificaciones apropiadas en las dosis y formas de administración son un tema central en el uso seguro y efectivo de cualquier régimen quimioterapéutico.

* El Dr. César Mariscal es Especialista en Clínica Médica, Especialista en Medicina Crítica, Médico de Staff del Servicio de Medicina de Urgencia y Seguimiento Clínico de Pacientes Críticos de O.S.D.E.