Las tendencias que periódicamente sostienen que la degeneración articular puede detenerse, revertirse o repararse, son habitualmente desestimadas o vistas con cinismo. Despues de todo, llegado el momento, siempre existen implantes artificiales al alcance de la mano.

Los defectos parciales del cartílago articular no curan expontáneamente y en general derivan a una degeneración más extendida. Las lesiones más profundas, que afectan al hueso subcondral, tienden a repararse a expensas de fibrocartílago. Esta capacidad, fundamenta las técnicas basadas en perforaciones múltiples, abrasión condral, microfracturas o en la utilización de fibra de carbono.

Si bien el fibrocartílafgo llega a recubrir el defecto, permitiendo una transitoria remisión sintomática, a diferencia del cartílago hialino, solo es capaz de resistir  las fuerzas de tensión pero no las de compresión, siendo por lo tanto inadecuado para adaptarse al efecto cíclico de las fuerzas de carga y de cizallamiento que permiten un contacto articular suave.

Asimismo su durabilidad se ve afectada por su mayor coeficiente de fricción. Estas características hacen que los resultados alejados de las técnicas referidas se tornen impredescibles y controvertidos.

Cuando se selecciona métodos para reparar una superficie articular, es importante distinguir entre reparación y regeneración. La primera implica el reemplazo de los tejidos perdidos a través de la proliferación celular y la síntesis de nueva matriz extracelular. 

Desafortunadamente, el cartílago reparado generalmente solo remeda la estructura, composición y función del cartílago articular normal. La regeneración, en cambio, describe la formación de una superficie articular completamente nueva, merced a la duplicación del cartílago original. Esta última alternativa se presenta hasta ahora como de resolución imposible, elevando  la reparación a la condición de opción excluyente, con sus resultados variables y pronóstico impreciso.

A pesar de lo señalado, el cartílago articular fetal muestra un excelente potencial de curación expontánea según lo refieren Namba y col. a través de su modelo desarrollado a partir del feto ovino. En el mismo, observaron una ordenada secuencia reparativa a partir de lesiones condrales parciales provocadas a nivel del fémur distal fetal, permitiendo investigar las interacciones entre los condrocitos y las matrices extracelulares en respuesta a la estimulación mecánica.

El conocimiento fundamental del metabolismo del cartílago articular fetal puede aclarar respecto a la capacidad reparadora   latente   del    cartílago   maduro.    Es  asimismo   interesante   el   trabajo realizado recientemente por Isogai y col.,en Harvard, donde sugieren la posibilidad de la formación de falanges y de pequeñas articulaciones a partir de la colocación selectiva de periostio, condrocitos y tenocitos dentro de un molde sintético biodegradable.

En tanto la ingeniería tisular se interna en estos promisorios senderos, las dos técnicas más significativas que durante la última década han obtenido una extendida aplicación, han sido el transplante de condrocitos autólogos y la mosaicoplastía. Los mayores problemas de la transferencia condrocítica se refieren a su costo y logística, la necesidad de dos operaciones y la contención de los condrocitos cultivados en un espacio reducido. Una vez que los mismos maduran o se diferencian, disminuye su velocidad de reproducción a pesar de continuar su actividad metabolica. Asimismo, pueden responder a factores de crecimiento, citoquinas y estímulos mecánicos exógenos aunque se encuentren sumergidos en la matriz celular que ellos mismos producen.

Se ha demostrado que cambios en estas sustancias afectan notablemente la  degeneración y la síntesis del cartílago articular, ejerciendo una profunda influencia sobre el metabolismo de los condrocitos y la condrogénesis y augurando un revolucionario papel en el tratamiento de los defectos condroarticulares, permitiendo el reemplazo y la regeneración de los mismos.

Al presente, el transplante osteocondral autólogo y la mosaicoplastía parecer ser las únicas técnicas capaces de restaurar la altura y contorno de la superficie articular en los defectos focalizados. Los injertos en mosaico contienen todos los ingredientes necesarios para la formación del cartílago hialino; sin embargo el mayor problema radica en la disponibilidad de injertos a partir de las áreas articulares "menos importantes" y en el destino incierto de estas zonas dadoras. Tambien requieren ulteriores respuestas clínicas los espacios muertos entre los medallones de injerto, la falta de integración entre el donante y el cartílago hialino receptor y las diferencias de espesor del cartílago transplantado.

Lo referido, pues, está lejos del requerimiento de la rodilla, que Noble y Alexander definieron como "una relación matemáticamente precisa entre el espesor y la estructura del hueso, del cartílago articular y el menisco".  Ningún método experimental para reparar la superficie articular osteoartrítica ha demostrado estimular la formación de una superficie duradera suficiente para funcionar como cartílago articular en forma prolongada. Esta aseveración debe tenerse en cuenta cuando tales procedimientos se recomiendan en pacientes jóvenes con el fin de prevenir cambios degenerativos futuros. Por falta de métodos estandarizados de evaluación, los criterios de aplicación de dichas técnicas se basan en presunciones no probadas.

Es por eso que el plan de tratamiento debe ir precedido de una evaluación artroscópica precisa, el estudio del estado del cartílago articular a través de la RNM y el mapeo adecuado de la localización y morfología de los defectos.

Artículo comentado por el Dr. Luis Rijavec