Como ya ha sido esbozado, la sospecha del origen gastroenterológico se refuerza en el sexo masculino, en las mujeres postmenopáusicas y cuando la ferroterapia adecuadamente implementada es seguida de recaídas relativamente rápidas. En este último caso no se debe perder de vista que la terapéutica oral con sales ferrosas requiere no menos de tres meses de continuidad antes de alcanzar la repleción de los depósitos de hierro. Con ferroterapia intravenosa, en cambio, puede alcanzarse este objetivo con una única infusión.
Los pilares del estudio gastroenterológico en estos casos, son la endoscopia digestiva alta y la colonoscopia. No hay uniformidad de criterios en cuanto a la conveniencia de iniciar la pesquisa por uno u otro procedimiento. Un razonable argumento para empezar por el tracto digestivo superior, sería la más fácil preparación y la mejor tolerancia de este procedimiento que se realiza generalmente sin sedación profunda. Empero, considerando la alta prevalencia del cáncer colorrectal en los mayores de 50 años, en estos casos y en aquellos con antecedentes familiares de pólipos o cáncer de colon, tal vez sea conveniente empezar con la colonoscopia o lo que es mejor, realizar ambos procedimientos en una sola sesión bajo sedación profunda.
La endoscopia digestiva alta deberá explorar la segunda porción de duodeno para pesquisar la presencia de lesiones o sangre a este nivel y sobre todo para determinar si la imagen endoscópica de la mucosa es sugestiva de enfermedad celíaca. En todo caso, es preferible realizar una biopsia duodenal, lo que garantizará que esta no tan infrecuente causa de AF (3 % de las mismas) no permanezca ignorada.
Considerando que no es rara la presencia de lesiones asociadas, en caso de comenzar por una endoscopia alta, la presencia de lesiones posiblemente causantes de pérdida hemática pero sumamente comunes como erosiones o hernia hiatal, no debe invalidar la realización de la colonoscopia. Solamente cuando el estudio alto haya diagnosticado un cáncer gástrico o una enfermedad celíaca, estará justificado suspender la colonoscopia.
Si la colonoscopia fuera insatisfactoria -por limpieza insuficiente del intestino grueso o por no haber logrado visualizarlo en forma completa o simplemente porque existan dudas de haber alcanzado el ciego- deberá completarse el estudio con una radiografía de colon con depurada técnica de doble contraste, o eventualmente repetir la colonoscopia.
No obstante, en un tercio de los casos el origen de la anemia no llegará a establecerse a pesar de haber realizado la endoscopia digestiva alta y la colonoscopia en forma satisfactoria