13º Simposio Internacional de Ecografía Endoscópica

El uso del ultrasonido desde dentro del organismo ayuda a prevenir los artefactos que pueden ocurrir cuando se examina a través de la pared abdominal o torácica. La degradación de la imagen por los huesos, grasa y gas intestinal puede ser evitada.  Además, se pueden utilizar altas frecuencias de ultrasonido. Cuanto mayor es la frecuencia menos problemas existen con el examen de áreas pequeñas [1].

La pared del tracto gastrointestinal

La ecografía endoscópica (EE) de alta frecuencia produce imágenes únicas, claras y detalladas de la pared del tracto gastrointestinal y de los órganos vecinos. Ningún otro método actual - tomografía computada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN) - puede mostrar la pared del intestino desde el esófago hasta el recto, como una serie de capas con su correlato histológico.
A la frecuencia usual de EE, 5-20 MHz, la pared es rutinariamente visualizada como consistente en 5 capas. Las primeras 2 comprenden la mucosa superficial y profunda, la 3º es la submucosa, la 4º la muscular propia y la 5º la serosa y la adventicia que la rodea [2].

Estadificación del cáncer gastrointestinal

Debido a que la mayoría de los cánceres gastrointestinales comienzan en la capa mucosa e invaden en profundidad a medida que progresan, la EE se ha transformado en una herramienta poderosa para la estadificación de los mismos. La habilidad de la EE para estudiar ganglios linfáticos adyacentes al tracto gastrointestinal es también un elemento clave en la estadificación utilizando el sistema TNM. En el mismo, la T se refiere a la profundidad de la invasión, la N a las metástasis en los ganglios linfáticos regionales y la M a las metástasis a distancia. La EE utilizando ultrasonido de alta frecuencia es limitada en la identificación de metástasis a distancia, pero ha añadido una nueva exactitud en la estadificación de la profundidad de penetración y en los ganglios linfáticos regionales [3].

Estadificación del cáncer esofágico

La EE ha sido extensamente usada para la estadificación del cáncer de esófago. La mayoría de los cánceres esofágicos son diagnosticados en un estadio avanzado porque el tumor en su etapa temprana generalmente no causa síntomas. La utilidad de la EE en la estadificación del cáncer avanzado fue presentada por Ian Penman [4] del Western General Hospital de Edimburgo (Reino Unido). El Dr. Penman enfatizó que numerosos estudios han demostrado la exactitud superior de la EE en comparación con la TC. La exactitud de la EE está en el rango del 85% para la estadificación del T y del 75% para el N, comparado con el 50% para el T y el N que brinda la TC.

Está siendo reconocida una mayor cantidad de cánceres esofágicos tempranos que antaño, gracias a los programas de vigilancia en pacientes con esófago de Barrett, una condición premaligna para el adenocarcinoma esofágico [5]. Según Marcia Canto [6] del Johns Hopkins University School of Medicine, la EE puede ser usada exitosamente para detectar un carcinoma temprano oculto en pacientes con displasia de alto grado. La EE parece tener el mayor valor en pacientes con una lesión identificable endoscópicamente, tal como un pequeño nódulo u una elevación plana.

Cáncer gástrico

En cáncer de estómago está disminuyendo en occidente pero permanece como un problema de salud pública serio en algunas áreas del mundo, más notablemente en Japón, donde los programas de vigilancia endoscópicos han detectado un número significativo de cánceres tempranos [7]. EL valor de la EE en la estadificación de esas lesiones fue enfatizado por Kenjiro Yasuda [8] del Second Red Cross Hospital de Kyoto, Japón. El Dr. Yasuda puntualizó que las lesiones que parecen estar confinadas a la mucosa en la EE,  pueden ser tratadas mediante resección mucosa endoscópica y si el patólogo confirma el diagnóstico eco-endoscópico, se le puede evitar al paciente la cirugía radical.

Linfoma MALT

El estómago es la ubicación más común para el linfoma MALT (mucosa-associated lymphoid tissue). La mayoría de esos linfomas están relacionados con la infección crónica con la bacteria Helicobacter pylori [7]. La importancia de la EE en la estadificación del linfoma MALT gástrico antes y después de la terapia fue enfatizada por Pietro Fusaroli [9] de la Universidad de Bolina, Italia. EL Dr. Fusaroli, que presentó datos compilados con Giancarlo Caletti, de la misma institución, prefiere utilizar el sistema TNM en lugar del sistema de estadificación modificado de Ann Arbor. El sistema TNM toma ventaja de la habilidad de la EE para examinar con claridad la penetración del linfoma desde su origen mucoso en las capas parietales más profundas.

Cuando solamente la mucosa o submucosa están comprometidas con el linfoma MALT, es probable que la enfermedad retrotraiga con la erradicación antibiótica del H. pilory. Si las capas más profundas están comprometidas es probable que el tratamiento antibiótico sea menos exitoso. Después de la terapia, la restauración de las capas parietales normales fue un buen predictor de la regresión de la enfermedad. Por el otro lado, en engrosamiento parietal persistente o la disrupción sugirieron fuertemente que el tratamiento fue inadecuado, con enfermedad residual infiltrante aún en presencia de biopsias negativas [9].

Cáncer rectal

Al igual que en el cáncer gastrointestinal alto, la EE al permitir el examen de las capas parietales y de los ganglios linfáticos peri-rectales, es el método más exacto de estadificación para el cáncer rectal. Thomas J. Savides [10] de la Universidad de California, San Diego, enfatizó la utilidad clínica de la EE para la estadificación del cáncer de recto. Señaló que a causa de los cambios inflamatorios asociados con algunos cánceres rectales, la sobre-estadificación con la EE sigue siendo un problema. Sin embargo, la EE ha probado ser muy útil en la determinación del tipo de cirugía rectal que debe realizarse y cuándo la quimio-radioterapia preoperatoria debería ser usada. El Dr. Savides puntualizó que antes de la terapia, la EE fue útil en la detección temprana del cáncer rectal localmente recidivado.

Aspiración con aguja fina

Uno de los últimos avances técnicos en la EE ha sido el desarrollo de instrumentos curvilíneos que pueden ser usados para guiar agujas con gran precisión fuera del tracto gastrointestinal. Hasta ahora, este método ha sido primariamente utilizado para obtener diagnóstico citológico de neoplasias malignas que involucran el páncreas y ganglios linfáticos. Las tasas de exactitud diagnóstica han estado en el rango del 70% al 90%, siendo las lesiones pancreáticas las más difíciles.

Los distintos presentadores del tema estuvieron de acuerdo en que la presencia de un citopatólogo durante el procedimiento mejora la exactitud. También hubo acuerdo en que la biopsia de los ganglios linfáticos sospechosos, particularmente en el eje celíaco, fue más fácil y brindó resultados más exactos que la biopsia de una masa pancreática, particularmente cuando la misma estaba ubicada en la cabeza del páncreas o en el proceso uncinado. La aspiración de lesiones hepáticas o de ascitis fue también juzgada como técnicamente sencilla y que vale la pena continuar. La aspiración con aguja fina (AAF) del páncreas involucra pequeños riesgos de sangrado, pancreatitis e infección. Las lesiones quísticas son más susceptibles de infección después de la punción y, por lo tanto, es aconsejable el uso rutinario de antibióticos en esos casos [11,12].

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.