Esta enfermedad, como vimos, altamente prevalente ha sido representada por un iceberg por el Dr. Donald Castell. Por encima de la línea de flotación de dicho iceberg se encuentran los pacientes que consultan al médico por presentar esofagítis o síntomas severos, estando la punta del mismo representada por las complicaciones del RGE, tales como la estenosis, las úlceras y el esófago de Barrett. Es muy interesante enfatizar que por debajo de la línea de flotación están la mayoría de los sujetos que presentan síntomas de reflujo y no consultan al médico. De hecho en nuestro país el 70% de los sujetos se encuentran en esta condición ya que solo el 30% consulta al médico. En relación a la fisiopatología existen factores defensivos y ofensivos para desencadenar el RGE. Los factores defensivos se dividen en 3 niveles. La primera línea esta representada por la barrera antireflujo, la cual está constituida por a)el esfínter esofágico inferior, el cual en condiciones normales solamente se relaja con la deglución b)el diafragma crural o crura que es una estructura muscular que ayuda al esfínter esofágico inferior a mantener la presión cuando se produce un aumento de la presión intraabdominal, como por ejemplo un fenómeno de Valsalva c)el ángulo de His producido por la entrada del esófago en el estómago y estructuras ligamentarias que ejercen efectos de sostén en la región esófago-gástrica. Los tres mecanismos fundamentales por los cuales falla la función de barrera son los siguientes: a)la relajación transitoria del esfínter esofágico inferior que es una caída abrupta de la presión del esfínter que lo torna hipotensivo por un lapso mayor de 5 minutos.

Este mecanismo es producido por distensión del fundus gástrico y liberación subsecuente de sustancias tales como el VIP y óxido nítrico. Este mecanismo esta involucrado en el 40% de los casos de reflujo b) reflujo por stress, el cual coincide con incrementos transitorios de la presión intragástrica y está dado por una falla del diafragma crural. Este mecanismo da cuenta del 20% de los casos y por último c) el reflujo libre el cual se produce en el 20% de los casos y esta representado por un esfínter esofágio inferior sumamente hipotensivo (presión menor de 4mm Hg). La segunda línea de defensa esta representada por el clearence esofágico. Esto significa clarear al esófago del contenido refluido. Para esto es fundamental el rol de la motilidad esofágica representada por la peristalsis primaria o secundaria para producir el clearence. Sin embargo actualmente se sabe que una peristalsis adecuada solamente produce el clearence volumétrico pero no el de Ph. De hecho la motilidad si bien produce un clareo del volumen del ácido refluido, el mismo queda adherido al epitelio siendo las glicoproteínas de la saliva las que tienen el rol de producir el clearence del ácido adherido al epitelio. La tercera línea de defensa está dada por la resistencia epitelial la cual está representada por la empalizada epitelial y por el rol protector de la capa de mucus. Por el lado de los mecanismos ofensivos esta dado fundamentalmente por la calidad y cantidad del contenido refluido.

Se sabe actualmente que el reflujo de ácido y bilis es más nocivo que el de cualquiera de ellos solo. Por último el vaciamiento gástrico cuando está enlentecido también tiene un rol ofensivo. En relación a la existencia de hernia hiatal actualmente es considerada un factor agravante cuando coexiste con RGE. De hecho, la hernia hiatal que tiene una prevalencia de alrededor del 50% en sujetos mayores de 50 años, puede no estar asociada a RGE, pero si lo está, es agravante ya que disminuye el clearence esofágico, produciendo re-reflujo desde la hernia y relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior.