El problema clínico que supone la objetivación y valoración de la obesidad en un paciente determinado durante la práctica médica cotidiana se basa en:
1.- Dificultad para cuantificar en forma precisa la cantidad de grasa del paciente.
2.- Dificultad para definir el exceso que determina un riesgo para dicho paciente.
Obviamente, la exploración física y amamnesis brindan una primera apreciación subjetiva del grado de obesidad pero resulta evidente que se necesitan indicadores más precisos y objetivos para determinar y establecer las dos cuestiones arriba planteadas. Antes de analizar estos indicadores debe tenerse presente que un exceso de peso no representa siempre obesidad, puesto que puede deberse a otras causas (por ejemplo, aumento de la masa muscular o edema).
Por su parte, al hacer uso de los parámetros e indicadores, se debe tener en cuenta que no existe ninguno que sea exacto en un ciento por ciento y, por lo tanto, cada uno de ellos tendrá diferente valor, debiendo a veces sacrificarse precisión en aras de practicidad.
Métodos de valoración:
Los principales métodos para medir grado y distribución de la grasa corporal (tabla 1) incluyen los (mal denominados) "métodos directos" y los "métodos indirectos".
a. Métodos directos: son sumamente complejos para su uso clínico cotidiano y quedan limitados a casos de investigación. Incluyen:
a.1. Densitometría: determinación de la densidad corporal a través de la medición del peso bajo el agua o midiendo el volumen del cuerpo al valorar el desplazamiento de agua o gas que este produce.
a.2. Medición del agua corporal total (por métodos de dilución isotópica).
a.3. Medición del potasio total del organismo (asumiendo que la presencia de este ión está prácticamente limitada a la masa grasa).
a.4. Captación de gases inertes por parte del tejido adiposo (como por ejemplo ciclopropano o helio que son altamente solubles en grasa).
a.5. Métodos basados en las diferencias de la conductividad eléctrica entre el agua y la grasa (con esto puede valorarse el contenido graso y el magro, ya sea midiendo la conductividad eléctrica de todo el cuerpo o realizando un análisis de impedancia bioeléctrica).
a.6. Otros métodos, basados en el diagnóstico por imágenes (tomografía computada y resonancia magnética) permiten también medir la grasa corporal y, especialmente, la distribución de la misma.
Tabla 1 - Métodos para medir grado y distribución de la masa corporal
Métodos antropométricos: Comparación con el "peso ideal" indicado
en las tablas de normalidad
Índice de masa corporal (peso [Kg] /talla [m2].
Medición del espesor de pliegues cutáneos con un lipocalibrador.
Cociente cintura/cadera
Técnicas de diagnóstico por imagen
Tomografía computarizada
Resonancia magnética nuclear
Densitometría
Medición del agua corporal total o del potasio total por método de dilución isotópica
Captación de gases inertes por el tejido adiposo
Conductividad eléctrica
Conductividad eléctrica de todo el cuerpo
Análisis de impedancia bioeléctrica.
b. Métodos indirectos: están basados en datos antropométricos y son los de uso habitual en la práctica clínica. Incluyen:
b.1. Tablas de "normalidad": fueron elaboradas hace muchos años (1959) por la compañía de seguros Metropolitan Life Insurance Company y, si bien fueron revisadas en 1983, su aplicación puede presentar inconvenientes (por ejemplo, fueron elaboradas exclusivamente con población estadounidense).
b.2. Medición de pliegues cutáneos: se realiza mediante un aparato especial, el plicómetro (por eso el procedimiento suele denominarse plicometría) y se efectúan mediciones en diferentes lugares (los más frecuentes son a nivel de bíceps, tríceps, región subescapular y suprailíaca). Al medir el pliegue cutáneo en realidad se está midiendo el doble grosor de la epidermis, la fascia y el tejido adiposo subcutáneo.
Entre los inconvenientes del método puede decirse que no mide la grasa visceral y existen variaciones dependientes del examinado (edad, sexo, etc.) y del examinador (grado de presión efectuada, etc.).
b.3. Índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet: es práctico y útil y es el utilizado para unificar criterios por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se calcula mediante la siguiente fórmula:
IMC= P/A2
donde P es el peso corporal en kilogramos (Kg) y A la altura en metros elevados al cuadrado (m2) (algunos autores mencionan talla al cuadrado en lugar de altura al cuadrado). Este índice se relaciona de manera importante con la proporción de grasa corporal medida con otros métodos de referencia, sin embargo los pacientes con gran desarrollo muscular pueden clasificarse como obesos cuando en realidad no lo son.
La interpretación clínica del IMC (cuadro 1) puede variar, estableciendo sobrepeso u obesidad (ésta última de distintos grados) según se sigan los criterios de la OMS de la Asociación Americana de Obesidad (AAO) o de la Asociación Europea de la Obesidad (AEO).