Infecciones urinarias
Patogenia de las Infecciones del Tracto Urinario
Las infecciones urinarias representan una de las causas más comunes de consulta. En su patogenia intervienen factores del huésped y de los uropatógenos.
Kunin y colaboradores hallaron que entre un 40% y 50% de las mujeres adultas han padecido una IU en algún momento de sus vidas. Las IU recurrentes afectan a entre el 27% y 48% de las mujeres sanas, aun con tracto urinario anatómicamente normal, y probablemente son menos frecuentes en mujeres posmenopáusicas. La incidencia de IU en varones sanos es muy baja.
La distinción entre IU no complicada y complicada tiene importancia desde el punto de vista del tratamiento y seguimiento. Según el experto, la infección complicada está acompañada de mayor riesgo de fracaso terapéutico.
Entre los factores asociados con mayor posibilidad de complicación están las anormalidades anatómicas y funcionales que alteran el flujo urinario, presencia de cuerpos extraños, infección por uropatógenos polirresistentes, inmunosupresión y prostatitis.
La disponibilidad de las fluoroquinolonas orales redujo la necesidad de distinguir entre IU complicada y no complicada, puesto que la mayoría de las primeras responden favorablemente al tratamiento.
Patogenia
En las mujeres sanas, la mayoría de los uropatógenos se originan en la flora rectal y entran a la vejiga a través de la uretra. Sin embargo, la colonización bacteriana vaginal es un prerrequisito para la infección vesical. De hecho, los factores asociados con mayor riesgo de IU incrementan la posibilidad de colonización de vagina. Factores dependientes del huésped y del germen determinan la progresión a IU. Cuando el microorganismo estimula la liberación de citoquinas y una respuesta inflamatoria, la infección se torna sintomática.
Las diferencias en la prevalencia entre hombres y mujeres son atribuibles a la distancia entre el ano y el meato uretral, la sequedad del ambiente a nivel del aparato genital masculino, la longitud de la uretra y la actividad antibacteriana del fluido prostático.
Las alteraciones en la microflora vaginal serían importantes en la colonización bacteriana. En particular, se considera que la modificación en la presencia o concentración de lactobacilos, especialmente los productores de peróxido de hidrógeno, son elementos de mayor peso. Sin embargo, la colonización vaginal no culmina inevitablemente en IU; aún se desconoce el motivo por el cual esto ocurre en algunas mujeres y en otras no.
El antecedente de una IU es un fuerte factor predictivo de un nuevo episodio. Esto reflejaría cierta predisposición biológica, de comportamiento o vulnerabilidad por colonización recurrente o persistente con cepas bacterianas uropatógenas. Las relaciones sexuales y el uso de espermicidas, especialmente en combinación con la utilización de diafragma, son los factores que más se asocian con IU en mujeres jóvenes. La relación sexual intervendría por efecto mecánico y, posiblemente, por acción traumática.
El uso de espermicidas aumenta notoriamente el riesgo de colonización vaginal. El nonoxynol-9, un surfactante no iónico, está presente en la mayor parte de estos preparados. Los lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno son particularmente susceptibles a la acción del espermicida. De hecho, su uso se asoció con un índice de riesgo relativo de 12.5 de colonización vaginal por E. coli. Se considera que, incluso la pequeña cantidad de nonoxynol-9 presente en preservativos, aumenta notablemente el riesgo de IU independientemente de las relaciones sexuales.
Asimismo, el uso de ciertos antibióticos predispone al desarrollo de IU. Los b lactámicos inducen modificaciones notorias en la flora genital de niñas e incrementan el índice de colonización.
Las fluoroquinolonas y el cotrimoxazol se asocian con menor índice de colonización.
El papel de los estrógenos es confuso. Los estudios in vitro determinaron que facilitan la adherencia de uropatógenos al epitelio vaginal o urinario. De hecho, parece haber una correlación entre el momento del ciclo menstrual y la incidencia de IU. Sin embargo, no puede eliminarse por completo la influencia de la modificación en la actividad sexual a causa de la menstruación. Por otra parte, la deficiencia de estrógenos observada en las mujeres posmenopáusicas parece relacionarse con mayor riesgo. Así, la frecuencia de IU se reduce considerablemente con el uso tópico de estrógenos; por lo tanto, el impaco hormonal sobre su desarrollo parece depender de la edad.
El factor predictivo de mayor peso de IU recurrente, en modelos de variables múltiples, fue la frecuencia de relaciones sexuales.
Otros elementos de influencia son el uso de espermicidas, una nueva pareja en el año previo y el hecho de haber padecido la primera IU antes de los 15 años. En cambio, no se encontró relación entre la incidencia de IU y los hábitos previos y posteriores al coito.
El antecedente de IU a edad precoz y en la madre son factores que incrementan sustancialmente el riesgo después de las relaciones sexuales. Los hallazgos sugieren la participación de factores hereditarios. En este sentido, se observó que las mujeres con IU recurrente presentan mucha mayor posibilidad de ser no secretoras de antígenos de grupo sanguíneo. Las mujeres del grupo P1 tienen riesgo aumentado de pielonefritis; a su vez, los niños con IU febril causada por E. coli tienen prevalencia significativamente mayor del fenotipo no secretor. En parte, la influencia sería atribuible a la expresión selectiva de ciertos glucolípidos en las células epiteliales de los individuos no secretores. Sin embargo, cabe destacar que un amplio estudio de casos y controles no pudo confirmar esta asociación.
El receptor para la interleuquina (IL) 8 (IL-8R, CXCR1) es otro factor de variabilidad genética influyente en el desarrollo de IU. La IL-8 es una citoquina inflamatoria que modula la migración de neutrófilos. Los ratones con deficiencia genética de CXCR1 son incapaces de eliminar la infección de los riñones y desarrollan septicemia. Los estudios preliminares indicarían un defecto similar en niños con pielonefritis recurrente.
La anatomía pelviana puede ser otro factor de importancia. Una distancia entre uretra y ano inferior a los 4.5 cm parece influir negativamente.
En mujeres sanas posmenopáusicas, diversos factores mecánicos y fisiológicos pueden contribuir con mayor riesgo de IU. Además de la deficiencia de estrógenos, los factores que complican la evacuación vesical pueden predisponer a su desarrollo. La incontinencia urinaria, el cistocele y el volumen residual vesical son algunos ejemplos. También el estado no secretor y la historia de IU antes de la menopausia se asocian fuertemente con IU recurrentes.
La patogenia de las IU complicadas es multifactorial. La obstrucción al flujo urinario es el elemento más importante al interferir con los mecanismos normales de defensa por la sobredistensión. Ciertas enfermedades de base, como la diabetes, incrementan notablemente el riesgo de IU complicada. La virulencia de los gérmenes parece, en cambio, ser de menor importancia en la predisposición a IU recurrentes. Entre los factores de virulencia de los uropatógenos, están las vellosidades que sirven de ligando para las glicoproteínas en las células epiteliales, el antígeno capsular que inhibe la fagocitosis y el sistema de la aerobactina, quelante del hierro.
En resumen, señala el autor, la patogenia de las IU es compleja y está influida por múltiples factores del huésped y de los uropatógenos.