Se estima que entre un 10% a un 30% de las mujeres posmenopáusicas pierden masa ósea mientras reciben tratamiento hormonal sustitutivo (THS). El error de medición por variabilidad interpersonal puede contribuir con resultados erróneos, comentan los especialistas. Este aspecto puede subsanarse por medio de la determinación por duplicado, realizada por la misma persona, el mismo día y con la misma tecnología. Calculando la variabilidad interpersonal y especificando el grado de certeza requerido para estar seguro de que el cambio observado está por encima del atribuible a variaciones de medición, es posible estimar con certeza la pedida de masa ósea que ocurre a lo largo del tiempo.
Con estas premisas, los expertos emplearon la base de datos del Estudio de Intervención con Estrógenos y Progestina en Posmenopausia (PEPI) con la finalidad de contestar interrogantes aún pendientes.
Entre 1989 y 1991, el ensayo PEPI incluyó a casi 900 mujeres posmenopáusicas de 45 a 64 años en 7 centros de salud. Las participantes tenían 1 a 10 años de posmenopausia.
Las enfermas fueron asignadas a placebo, estrógenos conjugados equinos (0.625 mg por día), estrógenos combinados con 10 mg de acetato de medroxiprogesterona de los días 1 al 12, combinación con 2.5 mg diarios del progestágeno o combinación con progesterona micronizada, en dosis de 200 mg de los días 1 al 12.
Se efectuó densitometría de columna lumbar (L2-L4), cadera total y subregiones de cadera en forma basal, a los 12 meses y a los 36 meses. El 76.7% de las 538 pacientes del grupo activo tuvieron estudios por duplicado en los tres momentos. El 75.9% de las 132 asignadas a placebo estuvieron disponibles para el análisis final. Se utilizaron diferentes puntos de corte (intervalos de confianza de 97.5%, 95%, 90% o 75%) para definir a las participantes que presentaron reducción de la densidad mineral ósea (DMO) y las que no lo hicieron.
Cuanto menor el nivel de confiabilidad, menor el porcentaje de cambio en la DMO requerido para definir pérdida verdadera de hueso. Por ejemplo, para que la pérdida de masa ósea en columna, durante el primer período, fuese un 97.5% confiable, la DMO debía, al menos, haber descendido un 3%. En cambio, si se requiere sólo un nivel de certeza del 75%, una reducción del 1% es suficiente.
Como era de esperar, el número de mujeres clasificadas como perdedoras de DMO en columna aumentó a medida que los criterios se hicieron más laxos. Así, durante el período 1 (primeros doce meses) sólo 8 mujeres del grupo activo perdieron más de 3% de DMO (según un nivel de 97.5%) mientras que la cifra se elevó a 27 si se consideró un nivel de confianza del 75% (pérdida ósea del 1%).
En forma notable, ninguna mujer que cumplió criterios de ausencia de pérdida de masa ósea en columna durante los 12 primeros meses, con ninguno de los niveles considerados, permaneció en dicha categoría durante la segunda etapa (meses 12 a 36). Por el contrario, todas las participantes que perdieron DMO de columna en la segunda etapa no lo habían hecho en los primeros 12 meses de evaluación. Casi la mitad de las mujeres del grupo placebo no mostró pérdida de masa ósea. Con niveles de 97.5% y 95%, el porcentaje de mujeres del grupo activo con pérdida de DMO en cadera fue similar a la cantidad de pacientes clasificadas como «perdedoras de hueso» según las mediciones de columna. Sin embargo, con los niveles de 90% y 75%, el número de mujeres con pérdida de masa ósea de cadera casi duplicó al de las que mostraron reducción de masa ósea en columna lumbar.
La edad fue un factor determinante de pérdida de masa ósea en columna, aunque la relación sólo alcanzó nivel de significación durante el segundo período. A su vez, aquellas mujeres con elevado índice de masa corporal fue menos probable que se clasificaran como perdedoras de masa ósea en ambos períodos. El resto de los factores analizados, como niveles de estrona y estradiol y sus modificaciones, no predijeron la pérdida de DMO de columna durante el THS.
Los autores destacan que muchos estudios aleatorizados sugirieron que el THS evitaba la pérdida de masa ósea.
Según los especialistas, uno de los principales hallazgos de la investigación actual fue que la pérdida de masa ósea es un hecho infrecuente en mujeres que reciben THS y que parece haber distintos subgrupos de mujeres cuya pérdida es predominantemente precoz o más tardía.
Debido a que no existen criterios universalmente aceptados de pérdida ósea, se analizaron varios niveles de corte para definir a las «perdedoras» de las «no perdedoras». Las mediciones de DMO por duplicado en cada visita permitieron una estimación rigurosa del error de medición.
La pérdida de masa ósea mientras se recibe THS no significa necesariamente falta de respuesta al tratamiento. De hecho, no es posible calcular cuánta masa ósea se habría perdido sin tratamiento. De allí que los autores prefieren el concepto de respuesta subóptima a la terapia, aunque la implicancia clínica de dicha respuesta, en relación con la prevención del riesgo de fracturas, no se conoce por completo. Algunos puntos pendientes se relacionan con el posible efecto de ajuste de dosis y con la posibilidad de aplicar alternativas terapéuticas más útiles.
En conclusión, los autores consideran que el estudio tiene importantes implicaciones clínicas. Por una parte, parece excepcional que las mujeres bajo THS pierdan masa ósea. Más importante aun es el hecho de que la pérdida en los primeros 12 meses es independiente de la pérdida ulterior. Por lo tanto, parece inapropiado considerar falta de respuesta con la única base de las modificaciones iniciales. Por el contrario, tampoco la ausencia de pérdida inicial garantiza ausencia de pérdida futura. De allí la importancia del seguimiento longitudinal y de las consideraciones metodológicas señaladas.