- Haciendo una historia de la cardiología intervencionista, hace 20 años se indicaba tratamiento farmacológico y, si no funcionaba, una coronariografía previa a la cirugía. Luego la disyuntiva se situó entre cirugía y angioplastía con balón. ¿Cómo se encuentra el tema en la actualidad?
- En realidad, ese fue el motivo del ERACI II que tiene como antecedente al ERACI I. Ya sabíamos que mediante la utilización del stent mejoraba el diagnóstico. Por otra parte, la angioplastía presentaba aún un alto porcentaje de reestenosis (30 a 40%). De cada 10 pacientes, 3 o 4 tenían que volver a tratarse. Con el stent, ese porcentaje ha bajado a 1.5 o 2 pacientes de cada 10. Para saber qué efecto podía tener el uso de stents en pacientes que tuvieran lesiones de 2 o 3 vasos a nivel intrahospitalario y a largo plazo surgió el ERACI II.

-¿Cuántos pacientes se incluyeron en el estudio y qué procedimientos se practicaron?
- El ERACI II incluyó 450 pacientes: 225 para angioplastía y 225 para cirugía. En los pacientes con angioplastía se utilizaron un promedio de 1.5 stent en cada uno, o sea, más de un stent por paciente. El objetivo principal era estudiar qué cantidad de eventos se presentaban, no solo en el ámbito intrahospitalario sino a los 30 días. Si bien contamos con resultados pasados los 6 meses, la mayor cantidad de eventos mayores se registran a corto plazo. Llamamos evento mayor al accidente cerebrovascular, al infarto, a la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización o a la muerte. Los definimos con la sigla MACE (Eventos Cardiovasculares Mayores Adversos) y es un punto muy fuerte en el estudio cardiológico.

-¿Qué porcentaje de los pacientes presentaba lesión de tronco o de tercio proximal?
- Un 24 % de los pacientes presentaba lesión de tronco y un 80%, lesiones proximales. El grupo estudiado surgió luego de descartar a muchísimos potenciales participantes. Buscábamos pacientes con enfermedad de dos o tres vasos. A su vez, el 90% tenía angina inestable, lo cual debe destacarse porque son pacientes de mucho riesgo. Además, el 28% tenía enfermedad cardiovascular periférica (obstrucciones en otras arterias), o sea que también presentaban mayor riesgo. Además, teníamos un 15% de pacientes con infarto previo.

-¿Todos los pacientes fueron tratados por el mismo equipo?
- No, se trató de un estudio multicéntrico. Intervinieron seis centros: el Sanatorio Anchorena, el Hospital Español de Bahía Blanca, la Clínica Belgrano de Mar del Plata, la Clínica Privada Provincial de Merlo, el Hospital Italiano y el Sanatorio Otamendi, donde realizamos entre el 80 y el 90% de las angioplastías.

- ¿Durante cuánto tiempo se desarrolló el ERACI II?
- Hay pacientes que tratamos desde 1998, o sea que ya van dos años. Pero el seguimiento para obtener un grupo homogéneo, estandarizado, con estudios de cámara gamma y clínicos lleva tiempo. Tenemos ya resultados a 30 días y a 6 meses. La finalidad es conocer la evolucíón a largo plazo: al año, dos, tres y cinco años.

-¿Cuáles son los estudios que compararon angioplastía con cirugía previamente?
- Hay un estudio muy importante: el German Angioplasty Bypass Investigators (GABI). Se trata de un trabajo alemán, que no incluye el uso de stent. Entre las conclusiones se recomendaba el uso de cirugía en pacientes diabéticos, ya que si se los trataba con angioplastía con balón tenían mayor necesidad de revascularización. Sin embargo, nosotros tuvimos muy buen resultado con los pacientes diabéticos con uso del stent y de inhibidores de las glicoproteínas, drogas que actúan sobre las plaquetas y se usan en pacientes con alto riesgo isquémico. Según nuestra experiencia hay resultados similares: no existen diferencias estadísticas entre pacientes diabéticos y no diabéticos tratados con angioplastía con stent.
También debe destacarse el Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA). Pero tanto este como el GABI son estudios randomizados de múltiples vasos tratados con balón en los que se sostenía que, si los pacientes presentaban una lesión en la descendente anterior proximal, se recomendaba la cirugía. Y hablar de la descendente anterior es hablar de la arteria principal del corazón: su estado determina el pronóstico ya que irriga la mayor parte del miocardio. En el ERACI II obtuvimos similares resultados con angioplastía, siempre que estuviéramos frente a un ventrículo funcionalmente bueno.

-¿Hay alguna contraindicación para la uso de los inhibidores de la glicoproteína IIb IIIa? ¿Se han dado casos de infartos hemorrágicos causados por esa droga?
- Como contraindicación tenemos antecedentes de eventos cerebrales vasculares recientes y antecedentes de sangrado reciente (más que nada en la parte digestiva). En este estudio no se dieron casos de infartos hemorrágicos, pero tengo referencias de al menos un caso de accidente cerebrovascular hemorrágico. Igualmente, son drogas muy seguras. Quizá provoquen una tendencia a sangrar más en la zona de punción, pero poniendo en la balanza la relacion riesgo-beneficio, el beneficio es mucho mayor.

-¿Cuál es el costo económico comparando ambas prácticas?
- El costo, comparando angioplastía con stent más inhibidores de las glicoproteinas y cirugía es similar; no hay diferencias significativas. Sí se obtienen otro tipo de beneficios: contabilizamos eventos mayores en un 0.9% de los pacientes con angioplastía contra un 5.7% en cirugía.

-¿Cuáles son las conclusiones del estudio a corto y mediano plazo?
- Las conclusiones indican que existe menor incidencia, a corto plazo, de eventos mayores dentro de los 30 días y, a largo plazo, hay una mayor incidencia de necesidad de revascularización en el grupo de angioplastía comparado con el de cirugía. Se trata de un enfoque menos agresivo, pero quizá ese paciente tenga necesidad de repetir el procedimiento (en un porcentaje del 12 a 13%). El motivo es la reestenosis, que por stent tiene una incidencia del 15 al 20%. En pacientes que tienen uno o dos stents por lo menos, hay un porcentaje que tendrá que volver a tratarse. Igualmente es un balance muy positivo a favor de la angioplastía. Por otra parte, el riesgo de muerte es mayor en cirugía: en los primeros 30 días hubo 44 muertes más de cada 1000 personas en cirugía que en angioplastía. Y eso no varía en el tiempo.

-Sintomatológicamente, ¿el paciente sigue con angina?
- Sí, a los seis meses el dolor anginoso es más frecuente en la población de angioplastía, comparado con la cirugía. Pero a su vez, si uno toma los resultados al año, luego de hacer un nuevo tratamiento, estos grupos tienen el mismo porcentaje de pacientes asintomáticos. O sea que el resultado es bastante auspicioso, porque si bien hay necesidad de volver a tratarlos, a largo plazo ambos grupos están sin angor.

¿Se podrían, entonces, plantear recomendaciones de qué hacer frente a cada paciente?
- Al margen del ERACI, nosotros tenemos un registro de 116 pacientes con lesiones de tronco tratados con angioplastía (tradicionalmente, se mandaban a cirugía) y, en estos pacientes, las lesiones de tronco se han comportado como lesiones coronarias, es decir, tienen el mismo porcentaje de reestenosis pero con un beneficio: cuando hacen reestenosis (20% de los casos) manifiestan angor o disnea, pero no hacen muerte súbita, pudiendo ser tratados nuevamente o, en un pequeño grupo, ser enviados a cirugía programada.

¿O sea que se podría hablar de una tendencia a la angioplastía con stent para lesiones que antes eran derivadas a cirugía?
- Exactamente, sobre todo en pacientes con buena función ventricular, porque en pacientes con mala función ventricular los resultados no son tan buenos. La función ventricular se define por el grado de contractilidad que tiene ese miocardio. Cuanta mayor contractilidad, ese paciente tiene mucho mejor pronóstico que aquel que tiene poca motilidad del músculo. Pero para definir si esos pacientes tienen que ir a cirugía (opción que habitualmente mejora la función) habría que encarar un estudio randomizado.

¿Cómo se volcó la información obtenida para poder sacar conclusiones válidas?
- Se confeccionó una base de datos en la cual se registraron los resultados. Además hay un comité (formado por profesionales conocidos del ámbito local) que evalúa estos datos en forma objetiva y cruza los resultados. De acuerdo a los informes que ellos nos proporcionan podemos emitir conclusiones. A su vez hay otro comité en Estados Unidos que monitorea los procedimientos. En el próximo número (del mes de noviembre) del Journal of the American College of Cardiology (JACC) aparecerán las conclusiones del ERACI II. Las acompañará un editorial escrito por un cardiólogo clínico, Thomas Ryan de Boston, que las comenta en forma bastante auspiciosa.