-¿Cuáles son los grandes temas en los que interviene la bioética?
-La presencia de la evaluación bioética se hace necesaria en distintos ámbitos. Algunos son los siguientes: en los programas sanitarios, otorga prioridad a la calidad de vida por sobre la sintomatología o la enfermedad; respecto de los honorarios profesionales y las remuneraciones de los trabajadores de la salud, deben ser custodiados para poder sustentar los principios bioéticos; las inversiones hospitalarias y el mantenimiento integral de los servicios de salud aptos para ofrecer una respuesta eficiente a la demanda creciente de una población con incremento sostenido de los adultos mayores merecen un control de auditoría periódico con participación de integrantes de los comités de bioética. También en el ámbito de la educación, la bioética es esencial tanto en los programas de educación formal como en los de educación continua exigiendo de educadores y educandos la denuncia de los problemas que se presentan en el desarrollo de sus actividades; además es fundamental que los comités de bioética participen en el diseño de los sistemas de prioridades que se establezcan en el ámbito sanitario y vigilen con espíritu ecuánime las calificaciones diagramadas para el uso más adecuado de los recursos disponibles. Finalmente, la conservación eco-ambiental requiere la participación, el conocimiento y la aceptación de la población a proteger y es indiscutible que la bioética, creadora de herramientas e instituciones que propician el diálogo fecundo, tiene en este campo un protagonismo esencial. La idea de mejorar nuestra calidad de vida exige un esfuerzo mancomunado que debe privilegiar intereses válidos y legítimos en el marco de la satisfacción de todos y para todos.
-¿Qué reflexión le merecen las fallas de calidad detectadas en algunos medicamentos?
-Se han detectado innumerables equivocaciones en la presentación de los medicamentos independientemente del nivel tecnológico de los países. La seriedad del problema está acreditada por los comunicados que publican la O.M.S. y la O.P.S., que alertan sobre la existencia en el mercado de productos cuestionados y sobre la necesidad de retirarlos del consumo.
La contaminación, la inestabilidad, la no preservación de los recaudos físico-químicos rigurosos para una correcta conservación, los componentes impuros con biodisponibilidad deficiente, los envases inapropiados, los errores en el rotulado, las fechas de vencimiento adulteradas, los prospectos desinformativos que promueven la auto medicación mercantilista, etc., son argumentos más que suficientes para instrumentar medidas que impidan la reiteración de situaciones ya experimentadas y con lamentables consecuencias para nuestros pacientes.
La F.D.A. conduce un programa denominado MedWatch, que recibe información sobre efectos adversos detectados por profesionales, defectos en productos -tanto farmacológicos como suplementos dietéticos- y fallas de calidad en prótesis, aparatos de uso médico y ortopédico, etcétera. Es nuestra responsabilidad profesional colaborar estrechamente con este programa.
-¿Cuáles son las normas de bioética referentes a la utilización de los animales en experimentación? ¿Qué criterio predomina en el ambiente científico?
- La calidad de los estudios experimentales está en relación directa con el nivel de atención que se le brinda a los animales utilizados; es muy conocida la regla de las 3 R = Refinamiento, Reducción y Reemplazo, que traduce la idea de una metodología de estudio sensata, sujeta a la aprobación de un comité de bioética y a una comisión de conducción y control del protocolo; un diseño que calcule con exactitud la dimensión de la muestra estimada y la aplicación de otros recursos para disminuir el sacrificio animal a su mínima expresión numérica.
Los cuidados ofrecidos a los animales (alimentación, constantes ambientales, tratamiento pre, intra y post experimento, analgesia y anestesia) influyen significativamente en los resultados, y es fundamental preservar un excelente estado sanitario para que los hallazgos sean confiables y repetitivos; es por eso que la incorporación de animales libres de patógenos específicos (SPF) y de gérmenes (GF) ha sido un avance importante.
-¿Cuales son las propuestas inmediatas para hacer respetar las normas de bioética y jerarquizar la actividad científica?
Como prioridad, merecen analizarse las pautas de educación tanto en el pre-grado como en el post-grado; habría que incluir la especialidad: "Ciencia de los animales de laboratorio"; por las características de su formación académica y su vocación, serían el veterinario y el biólogo los profesionales zootecnistas de primera elección. La necesidad de trabajar con muestras homogéneas requiere la cumplimentación de estudios genéticos y un conocimiento acabado de las constantes biológicas: edad, peso, alimentación, que exigen un seguimiento altamente calificado para garantizar su rigor científico.
No debemos cejar en la búsqueda de programas alternativos como cultivos celulares, pruebas con bacterias u organismos invertebrados que nos permitan reducir el uso de animales.
Los bioterios deben estar autorizados y controlados por un ente mixto, estatal y privado, que ejerza el poder de policía tanto en el diseño como en el montaje y mantenimiento de las instalaciones, garantizando una aceptable calidad de vida y de salubridad de los animales.
Complementariamente, debería crearse la jurisprudencia pertinente para adjudicar responsabilidades al cuerpo profesional de investigación exigiendo la capacitación, experiencia y actualización suficientes que los habiliten para trabajar con animales de laboratorio.
-¿Cuáles son las repercusiones de la explosión tecnológica en el campo ético?
Nuestra actividad científica está afectada por una profunda crisis económica, potenciada por un significativo incremento demográfico con modificaciones progresivas en la distribución etárea. Pero la problemática mayor es que la curva de avances tecnológicos es de tipo exponencial mientras que nuestros recursos, nuestras organizaciones y nuestra capacitación crecen, en los mejores casos, de forma horizontal. Enfrentamos un conflicto permanente entre los principios éticos de la medicina y las limitaciones económico-financieras.
Nuestra sociedad debe reducir las expensas en asistencia social de alta complejidad porque, de lo contrario, se agotarán los recursos necesarios para atender obligaciones imperiosas que incluyen factores de buena calidad de vida y salubridad tanto como la lucha contra la exclusión social o el atraso educativo. Pero los médicos y las organizaciones científicas no pueden colocar los intereses indefinidos de la sociedad frente al caso concreto de un problema puntual y acuciante. Es en esta instancia donde la doctrina ética del cuerpo médico adquiere una relevancia determinante, resultante de un contrato médico-paciente basado en la confianza y en la conciencia.
Lo importante es promover un diálogo constructivo ya que, en muchos casos, nuestra formación intelectual está modelada en otros tiempos y en otras circunstancias y debemos actualizarlas tanto en la enseñanza como en la práctica asistencial y en la investigación. La currícula no se ha adaptado al crecimiento exponencial de los conocimientos; la profesión médica está desmerecida por los apremios económicos y el mal gerenciamiento de sus recursos; la investigación debería orientarse a la optimización de las prestaciones médicas convirtiéndose en el dínamo que motorice la productividad y la eficiencia del sistema de salud; respetando los ideales de equidad y solidaridad.
-¿Qué reflexión -en el terreno de la bioética- le merece la informatización aplicada a la documentación médica?
La informatización significa la inserción de una auténtica revolución cultural en la práctica médica, con sus implicancias en la evaluación: eficiencia-efectividad; comparación mensurada; perfeccionamiento y relación costo/beneficio, todo en función del concepto de calidad total.
Se puede señalar la existencia de dos logros indiscutibles: la gestión médica calificada (apoyada por la utilización de los recursos disponibles y la prolijidad en el almacenamiento de la documentación) y el fácil acceso a información legible, precisa, confiable y completa, sin problemas de conservación y con significativa reducción de las expensas.
La informática está destinada a perfeccionar y aumentar la eficiencia de la gestión hospitalaria; ello implica registros de enorme utilidad para los programas docentes y de investigación.
La controversia más preocupante es el valor jurídico que las historias clínicas informatizadas presentan ante un conflicto de mala praxis, ya que es factible cambiar los registros electrónicos. Actualmente disponemos de programas encriptadores que, al guardar la información, compactan la misma siguiendo algoritmos secretos y disponen de codificadores de ingreso al sistema que revelan quién ha tenido acceso y qué modificaciones ha realizado. También se ha propuesto el resguardo protocolizado ante escribano público de esta documentación en medios magnéticos no regrabables, en un sobre lacrado depositado en un juzgado: obviamente, la inviolabilidad sería de la más alta confiabilidad.
La Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos desarrolló un sistema de lenguaje médico unificado (UMLS) para propender a la aplicación de la información biomédica electrónica en carácter universal sin distorsiones lingüísticas, incluyendo registros computados de pacientes (H.C.).-
En la Argentina no hay jurisprudencia sentada en el sentido de que los registros médicos deban respetar determinadas condiciones técnicas; ello permite inferir -por el principio de omisión- que se reserva a los profesionales la adopción del medio más idóneo para elaborar esa documentación. Es obvio que deben respetarse los códigos, leyes y decretos vigentes que regulan el ejercicio profesional.
-¿Qué ideas emergen en estos tiempos de "globalización"?
-Es imperativo conjugar la solución de los problemas de la bioética con los atinentes a los temas socio-económicos y de orden sanitario que caracterizan al conglomerado de países latinoamericanos para reformular las políticas vigentes con el propósito de llegar a la meta: Salud para todos en el siglo XXI.
El Código Sanitario Panamericano fue elaborado en la Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales hace 75 años, en La Habana, y posteriormente ratificado por todos los países latinoamericanos, constituyéndose así en un hito fundacional con el objetivo de mejorar la calidad de vida.
Las motivaciones puntuales de aquel evento, prioritariamente infectológicas, han cambiado; pero lo que permanece con absoluta actualidad es la necesidad imperiosa de una institución que sea nexo de intercambio científico y normativo en los procederes éticos, analizando los problemas con una óptica americanista; visión que inspiró la creación de la Oficina Sanitaria Panamericana en 1902, que motorizó la firma del Código Sanitario Panamericano en 1924 y que constituye su lema emblemático: "Pro Salute Novi Mondi".
-¿Persiste el modelo "paternalista" del médico de familia?
-Beauchamp describe al paternalismo como la acción de ignorar los deseos y libre elección de otro individuo en la convicción de actuar para beneficiarlo y en función de guardar la información que él mismo le confiara; incluso evitando decir la verdad o enmascarando la realidad.
La consagración de los derechos del paciente obliga al médico a compartir sus decisiones y proceder esencialmente como un consejero que informa puntualmente, delegando responsabilidades; la legislación vigente ratifica esta conducta ya que promulga la obligatoriedad del consentimiento informado y explicado.
Es cierto que existen realidades asistenciales que hacen inevitable la aparición de cierto paternalismo, y razones humanísticas que justifican eludir la verdad o emitir una "mentira piadosa"; en estos casos es el facultativo quien deberá obrar según su ciencia y conciencia, tratando de escoger con responsabilidad y de respetar los sentimientos de sus semejantes en desgracia.
-¿Se ha modificado el concepto de secreto profesional?
-Existen múltiples factores que han transformado la clásica relación médico-paciente en una nueva entidad paciente-prestador intermediario-médico tratante; si bien el secreto profesional se sustenta en el principio de autonomía que respeta para el paciente la exclusividad de toda información confidencial, es notorio que mientras existen dudas para transmitir esa información al interesado directo, la misma es confiada inescrupulosamente a sus familiares. Los argumentos utilizados para abstenerse de comunicar al paciente la gravedad de su situación son: la probabilidad de error debida al diagnóstico impreciso, un pronóstico sujeto a variables individuales, el prejuicio de que el paciente debe ignorar la situación invocando consideraciones afectivas, los efectos adversos y las consecuencias indeseables que podría provocar al paciente la revelación de su padecimiento. Resulta confusa la validez de las encuestas para formar opinión al respecto: la información recogida no es repetitiva ni homogénea y su interpretación presenta una escala de valores polimorfa. Además, se supone que las respuestas obtenidas en una situación virtual son muy discordantes a las recogidas en el momento real.
El resultado que arrojó un estudio realizado en Filadelfia (J.A.M.A.-1953) indicaba que el 70% de los médicos consultados no informaban del diagnóstico de cáncer a sus pacientes; 20 años después la relación se había invertido (Encyclopedia of Bioethics.-1978). Es claro que las tendencias se modifican a causa de factores culturales, socio-económicos, mediáticos, etcétera.
-¿Qué conceptos merecen señalarse con respecto al consentimiento informado?
-En las investigaciones biomédicas el profesional debe solicitar el consentimiento informado al individuo o, en su defecto, al representante legalmente autorizado y dejar documentado todo lo acordado. Es su obligación explicar -con un lenguaje comprensible para el lego- los riesgos o secuelas posibles con el mayor detalle; esta acción sostendrá la legitimidad del documento y será indispensable para justificar eventuales imprevistos, susceptibles de acontecer en todo acto médico. Debe quedar expresa constancia de que el paciente puede formular preguntas y pedir aclaración de los procedimientos antes, durante y después de realizado el protocolo, poniendo a su disposición los medios de comunicación para tener fácil acceso en tiempo y en forma.
Es importante establecer taxativamente que cada participante de la investigación tiene pleno derecho a rechazar el proyecto o interrumpir su colaboración sin que ello pueda interferir en la calidad de las prestaciones futuras, y que se renovará el pedido de consentimiento informado si hubiera cambios en las condiciones o procedimientos de la investigación. Se debe, además, excluir toda posibilidad de decepción injustificada, consignar que las retribuciones se limitan al tiempo invertido en la investigación e informar que todas las erogaciones son aprobadas y auditadas por un Comité de Revisión Ética. Finalmente, es fundamental sostener el compromiso de respetar el secreto profesional y consignar que las referencias resultantes de este estudio se mantendrán en el anonimato y serán utilizadas exclusivamente con objetivos científicos.
* Especialista en Gastroenterología - Especialista en Salud Pública - Ex Director Escuela de Graduados de la A.M.A. - Ex Presidente Sociedad Argentina de Gastroenterología - Miembro Titular Asociación Médica Argentina - Miembro Titular Sociedad Argentina de Farmacología y Terapéutica - Miembro Titular Sociedad Argentina de Gastroenterología - Miembro Comisión Directiva. Sociedad de Etica en Medicina - Miembro Fundador Colegio Médico de Gastroenterólogos - Miembro Fundador Sociedad de Antropología Médica - Fellowship. American College of Gastroenterology - Representante Argentino: Committee on International Relations of A.C.G.