La dermatitis y el trauma no accidental (TNA) pueden presentarse de manera similar, causando potencialmente angustia emocional, ruptura familiar o daño adicional debido a un diagnóstico erróneo. Los médicos tienen la obligación ética y legal de identificar el TNA para garantizar que los niños estén protegidos de daños adicionales, considerando también diagnósticos diferenciales.¹

Los indicadores de maltrato infantil incluyen hematomas en lactantes, relatos históricos inconsistentes, lesiones inexplicables, inconsistencias en el desarrollo, ubicaciones inusuales de las lesiones (por ejemplo, nalgas, genitales o cuello), patrones geométricos (por ejemplo, huellas de manos o marcas de cuerdas) y lesiones en diversas etapas de curación.²

Es particularmente importante considerar los hallazgos en la piel, como los hematomas, en las evaluaciones pediátricas de abuso infantil, ya que los hematomas causados ​​por NAT son el signo más común de abuso que se pasa por alto o se diagnostica erróneamente hasta que un niño enfrenta la muerte o una situación crítica relacionada con el abuso.³

Aunque las diferentes etapas de curación son un indicador de abuso infantil, esta distinción no es aplicable a los hematomas, ya que la determinación precisa de su evolución temporal se ve afectada por una variedad de factores, incluyendo el color de piel subyacente que afecta la percepción del tono y el tipo de cámara o entorno ambiental que afecta la documentación fotográfica.⁴ Como los hematomas son raros en bebés normales, el riesgo de TNA se intensifica en los lactantes pequeños (< 9 meses) que los presentan.^3,5

Aunque es importante no confiar en generalizaciones, los hematomas no abusivos son más comunes en las prominencias óseas, como frente, mentón o tibias; mientras que las lesiones no accidentales suelen presentarse en nalgas, área genitourinaria o ano, ángulo de la mandíbula, y cuello, o como hemorragia subconjuntival.³

Mientras que las manifestaciones cutáneas genitales y anales plantean preocupaciones sobre abuso sexual, es esencial considerar otras causas potenciales como enfermedades dermatológicas (ej., dermatitis), vasculitis, neoplasia, variantes anatómicas, enfermedad inflamatoria intestinal e infección.^1,6 Esta revisión sistemática compara los diagnósticos erróneos en pacientes pediátricos (<18 años) que involucran dermatitis y maltrato infantil.

Esta revisión sistemática fue registrada en PROSPERO y se adhirió a las directrices de Elementos de Informe Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Meta-análisis.⁷ Se realizaron búsquedas en EMBASE y MEDLINE desde su inicio hasta el 8 de julio de 2023, utilizando palabras clave (abuso infantil, maltrato infantil, negligencia infantil, quemaduras por escaldaduras, y dermatitis). Los criterios de inclusión incluyeron pacientes menores de 18 años investigados tanto por dermatitis como por TNA, excluyendo estudios no humanos e incompletos.

Un revisor independiente examinó y extrajo datos utilizando Covidence y Excel, y los otros autores validaron la precisión. No se cegó la autoría y se resolvieron los conflictos a través de la discusión entre los autores.

Los datos extraídos incluyeron primer autor, año de publicación, diseño del estudio, recuento de participantes, sexo de la población, edad de la población, presentación cutánea, momento de presentación, participación de los Servicios de Protección Infantil (SPI) e investigación detallada de la dermatitis y el TNA.

Para ayudar a los médicos a distinguir entre dermatitis y TNA, se recopilaron los datos extraídos para evaluar el resultado principal de las similitudes de los casos. El sesgo y la calidad del estudio se evaluaron con la escala GRADE. Utilizando Excel, se obtuvieron datos cuantitativos promediando los datos extraídos.

De 142 estudios identificados, se incluyeron 21 informes o series de casos comprendiendo 29 pacientes (edad media 3,62 años [rango 0,09-13]; 14/27 [51,9%] mujeres). Todos los estudios fueron de baja calidad según la escala GRADE.^2,6,8–23

Entre los 26 pacientes investigados inicialmente por TNA, 17 (65,4%) por quemaduras,^{10–15,17,19} 4 (15,4%) por abuso físico,^2,8,9,22 4 (15,4%) por abuso sexual,^6,15,16,18, y 1 (3,8%) por negligencia,¹⁷ estrangulamiento,¹⁸ y no especificado²⁴, los diagnósticos finales incluyeron dermatitis de contacto irritativa (DCI; 14 [53,8%]),^11–17 fitofotodermatitis (8 [30,8%]),^{8–10,22,24–27} dermatitis de contacto alérgica (DCA; 2 [7,7%]),^2,6 dermatitis infecciosa perianal (1 [3,8%]),18 y dermatitis atópica (DA; 1 [3,8%]).¹⁹

Entre los 14 diagnósticos de DCI, 9 (64,3%) resultaron de la ingesta de laxantes,^11–14,17 1 (7,1%) de la ingesta de tomate,¹⁷ y 5 (35,7%) por cambios de pañal poco frecuentes,^15-17 y todos los casos (100%) exhibieron lesiones alineadas con los bordes del pañal. Los cambios infrecuentes de pañal se atribuyeron a limitaciones financieras o a malestar del paciente más que a TNA.^15–17

La mayoría de los casos de DCI se confundieron inicialmente con quemaduras no accidentales (12/14; 85,7%).^11–15,17 De los 26 casos inicialmente investigados por TNA pero luego diagnosticados como dermatitis no abusiva,^{2 ,6,8–19,22} 7 (26,9%) informaron participación de SPI/autoridades,^{8,10,12,15,16,19,26} con una marca de nacimiento evaluada incorrectamente como hematoma.⁸ Entre tres pacientes inicialmente diagnosticados con dermatitis no traumática (DA, dermatitis artefacta o dermatitis palpebral),^20,21,23 el diagnóstico final incluyó abuso físico (2 [66,7%])^20,23 o sexual (1 [33,3%])²¹.

Estos casos subrayan la importancia de una anamnesis integral, específicamente en relación con el uso de laxantes, el contacto con plantas/frutas que contienen furocumarina, la participación del cuidador, la carga financiera y el malestar del paciente durante el cambio de pañal. Las familias de plantas/frutas comunes que causan fitofotodermatitis (FFD) incluyen Rutáceas (ej., bergamota, cítricos), Umbelíferas (ej., apio, tallo de perejil, hinojo, cardos, zanahorias silvestres), Moráceas (ej., higos) y Leguminosas (ej., garbanzos, habas, lentejas).^24,27

Es fundamental realizar un examen físico meticuloso, que incluya evaluaciones de presentaciones cutáneas paralelas en familiares/pares, marcas de nacimiento y lesiones alineadas con los bordes del pañal o los asientos del inodoro. Es esencial preguntar explícitamente sobre la historia de consumo de laxantes, ya que es posible que algunos padres no los consideren medicamentos.¹²

Las presentaciones cutáneas en familiares y pares pueden proporcionar evidencia para distinguir entre dermatitis y TNA. Por ejemplo, hermanos con alarmas de enuresis que exhibieron DCA similar debido a la exposición al níquel,⁶ asistentes a guardería que mostraron síntomas de DCA comparables después de cambios en los limpiadores de inodoros,² y miembros de una familia que presentaron reacciones de quemaduras similares debido a una decocción casera conteniendo furocumarinas fotoactivas.²⁵

Un caso inicialmente mal diagnosticado mostró indicadores de abuso infantil, incluyendo lesiones paralelas en la madre, detalles históricos inconsistentes, e intentos de auto-envenenamiento durante el embarazo.²⁰ Además, se debe realizar una evaluación detallada de las marcas de nacimiento, ya que pueden correr el riesgo de hacerse pasar por una señal de alarma de abuso infantil (ej., hematomas)⁸ y los interrogatorios específicos deben abarcar a todos los cuidadores, independientemente de la duración de su intervención.

Iniciar una investigación por los SPI sin evidencia sustancial puede ser angustioso, con la amenaza potencial de que el niño sea retirado del hogar.⁸ Sin embargo, es imperativo priorizar la seguridad del niño sobre las posibles consecuencias legales e implicancias emocionales de los informes sin fundamento.² Pasar por alto un diagnóstico verdaderamente positivo constituye una grave injusticia.²

Para evitar la falta de denuncias y los diagnósticos erróneos de abuso infantil, los casos sospechosos requieren una atención multidisciplinaria integral.¹⁹ Además, los exámenes objetivos e imparciales son fundamentales para realizar diagnósticos precisos.

En general, la mayoría de los casos inicialmente investigados por TNA fueron identificados posteriormente como dermatitis del pañal irritativa, un subtipo de DCI. Los casos presentados subrayan la necesidad de una evaluación exhaustiva, la participación colaborativa de todos los cuidadores y una consideración cuidadosa antes de involucrar a los SPI. Esta revisión está limitada por el diseño y la evidencia de baja calidad del estudio, con un potencial significativo de casos no reportados.

Los profesionales involucrados en la atención médica pediátrica deben tener mayor conciencia para identificar condiciones como la dermatitis que pueden imitar el abuso infantil. Dado que es probable que un número sustancial de profesionales encuentren casos de abuso en su práctica clínica, es primordial permanecer alerta y ser experto en reconocer estos escenarios.²¹

La dermatitis y el trauma no accidental pueden tener presentaciones similares, y su diagnóstico erróneo puede causar alteraciones físicas y emocionales, conflictos o restricciones familiares, y otros daños adicionales.

Los médicos tienen la obligación ética y legal de identificar las lesiones no intencionales a fin de garantizar la protección de los niños que asisten, pero considerando también los posibles diagnósticos diferenciales que pueden imitar indicadores comunes de maltrato infantil. Esto se puede lograr aumentando la conciencia sobre estas situaciones y favoreciendo la capacitación para reconocer con mayor facilidad los casos de riesgo de aquellos que no lo son.