A varicela é uma doença extremamente contagiosa causada pelo vírus varicela-zoster (VZV) e apresenta uma ampla gama de apresentações clínicas. Pode causar doenças leves em bebês nascidos de mulheres grávidas imunizadas (seja por imunização ou por infecção clínica ou subclínica anterior) e também pode causar enfermidades graves e potencialmente fatais em bebês nascidos de gestantes não imunizadas.

Embora a primeira vacina contra a varicela tenha sido desenvolvida em 1974 por Takahashi, ela só foi adotada nos Estados Unidos em 1995.¹ Este atraso deveu-se em parte devido ao fato da doença não ser considerada uma infecção de alto risco, existindo preocupações sobre a possibilidade de reativação latente ocorrer mais tarde na vida, com sintomas mais graves.¹

A adoção do programa de vacinação foi seguida por um declínio significativo na incidência de varicela em crianças nos Estados Unidos, no entanto, a hesitação vacinal levou a surtos ligeiros a graves em algumas comunidades. Embora a infecção continue endémica, o risco de desenvolvê-la é menor nos Estados Unidos do que na maioria das outras partes do mundo.²

A imunidade vitalícia à varicela é possível, mas pode diminuir com o tempo. Casos leves podem ocorrer em pessoas previamente imunizadas, o que pode afetar pessoas não imunes. ^2.4

O diagnóstico pode ser difícil quando as pessoas infectadas com varicela apresentam sintomas leves e atípicos. Neste contexto, Obi (2024) forneceu um resumo da história natural da infecção por varicela zoster em mulheres grávidas, crianças com síndrome congênita de varicela e bebês com infecção pós-natal por varicela. Também forneceu orientações sobre recomendações de isolamento e quimioprofilaxia para bebês hospitalizados expostos. Finalmente, descreveu os fatores de risco para o desenvolvimento de doenças disseminadas e revisou a abordagem ao tratamento de crianças infectadas.

A infecção por VZV causa duas formas clinicamente distintas de doença: varicela e herpes zoster. O período de incubação varia de 8 a 21 dias após a exposição, mas a maioria dos pacientes desenvolve a doença entre os dias 14 e 16. Os indivíduos tornam-se contagiosos 24 a 48 horas antes do início da erupção. ⁴

Em adultos e adolescentes, sintomas prodrômicos como dor de cabeça, mal-estar, mialgia, úlceras orais e febre baixa podem preceder o aparecimento de erupção cutânea pruriginosa generalizada. Essa começa como máculas que progridem rapidamente para pápulas, pústulas e depois vesículas.⁴

As erupções ocorrem de forma eritematosa e podem romper ou tornar-se purulentas antes de formar crostas. A ampla distribuição e aparência das lesões distinguem a varicela da erupção vesicular observada no herpes simples neonatal, que tem maior probabilidade de ocorrer em grupos.⁵ A infecção aguda por varicela é geralmente leve e autolimitada na população pediátrica.

A erupção cutânea geralmente é o primeiro sinal da doença em crianças, e outros sintomas constitucionais geralmente desaparecem em poucos dias. ⁶ A sua forma grave é mais provável em adultos, pessoas imunocomprometidas, crianças com menos de 1 ano de idade e mulheres grávidas. ⁷

Após a infecção por varicela, o vírus pode permanecer latente nos gânglios da raiz dorsal e posteriormente reativar-se na forma de herpes zoster. A zona também é contagiosa e geralmente se apresenta com uma erupção vesicular dolorosa de distribuição dermatológica. No entanto, é raro em crianças. 

> Varicela em mulheres grávidas

A incidência de varicela durante a gravidez é desconhecida; no entanto, as melhores estimativas são de 1 a 5 por 10.000 gestações. ⁹ As mulheres que desenvolvem varicela durante a gravidez podem sofrer abortos espontâneos ou perdas fetais. Aproximadamente 10% a 20% dos casos de varicela na gravidez são complicados por pneumonia, e a morbidade e a mortalidade são maiores do que em pessoas não grávidas.¹⁰

Gestantes com pneumonia por VZV devem ser hospitalizadas para monitoramento e tratamento com medicação antiviral, pois até 40% das gestantes podem necessitar de assistência respiratória. ¹¹

> Síndrome de varicela congênita

A síndrome da varicela congênita é uma doença rara que afeta bebês de mulheres grávidas que contraíram infecção por herpes zoster no início da gravidez. O risco de transmissão ao feto é de 0,55% quando a gestante é infectada antes da 12ª semana, e é maior (1,4%) entre a 13ª e a 20ª.¹¹ Os bebês afetados apresentam apresentações clínicas variáveis, incluindo:

• Morte fetal no útero
• Retardo grave de crescimento
• Anormalidades do sistema nervoso central, como atrofia cortical e convulsões, e deficiência de desenvolvimento
• Várias anomalias da pele que incluem lesões cicatriciais que podem ser deprimidas e pigmentadas em todos os dermátomos
• Achados no exame ocular, como microftalmia, coriorretinite, catarata e síndrome de Horner
• Anomalias dos membros

A variedade e gravidade dos sintomas e achados físicos em bebês com síndrome de varicela congênita são altamente variáveis. A síndrome da varicela congênita é fatal em 30% dos bebês afetados durante o primeiro mês de vida.¹² A mortalidade geralmente é consequência de pneumonia aspirativa e insuficiência respiratória.

> Infecção por varicela neonatal

A varicela neonatal se desenvolve quando uma mulher grávida contrai a doença perto do termo ou logo após o nascimento e infecta o recém-nascido. O bebê geralmente desenvolve sintomas 9 a 15 dias após o aparecimento da erupção cutânea dos pais biológicos.⁶ 

Deve-se suspeitar de infecção por varicela neonatal quando lesões cutâneas vesiculares generalizadas são observadas no recém-nascido em vários estágios de desenvolvimento.

> Varicela irruptiva

A varicela revolucionária é causada pela infecção por VZV do tipo selvagem em uma pessoa que recebeu pelo menos uma dose da vacina contra varicela 42 dias ou mais antes do início dos sintomas.¹⁴

As pessoas afetadas geralmente apresentam menos de 50 lesões com poucas ou nenhuma vesícula e menos prurido. A febre, quando presente, é muito leve e a doença geralmente tem duração mais curta do que a observada em pessoas não vacinadas. A melhor forma de diagnosticar a doença é através da reação em cadeia da polimerase (PCR) a partir de raspagens de lesões cutâneas.

O vírus VZV pode ser transmitido em hospitais por pacientes sintomáticos, funcionários ou visitantes ou na fase de incubação da doença quando são assintomáticos. Como é altamente contagioso, a varicela ou o herpes zoster podem se espalhar para pacientes vulneráveis ​​nos hospitais.

Este grupo inclui recém-nascidos prematuros, mulheres grávidas, pessoas imunossuprimidas em quimioterapia, pessoas imunocomprometidas e profissionais de saúde.

A transmissão em ambientes hospitalares tem sido atribuída ao atraso na notificação e à falha na implementação de medidas de controle.⁵ 

> Isolamento de bebês no berçário neonatal

Se um bebê nascer de uma mãe infectada pelo VZV, é necessário isolá-lo da mãe até que as lesões na mãe sequem e formem crostas.⁵ A mãe infectada que está amamentando o bebê pode fornecer leite materno ordenhado ou bombeado, desde que não haja lesões nas mamas. Se o bebê receber alta durante o período de incubação, ele deverá continuar isolado da mãe infectada por 21 dias.¹³

Os bebês que desenvolvem infecção por varicela na creche devem ser isolados de outros bebês com precauções contra transmissão aérea, quando disponíveis.¹⁵ Se o bebê não necessitar de admissão na unidade de cuidados intensivos e tiver adquirido a infecção do progenitor biológico, o bebê e o progenitor biológico podem ser isolados juntos num quarto de hospital. Se o bebê adquiriu a infecção de outra fonte e o pai biológico for soronegativo, o bebê também deverá ser isolado do pai biológico. O pai biológico soronegativo com história de exposição ao VZV entre 6 e 21 dias antes da internação pode contrair varicela e deve ser isolado dos demais pacientes internados até a alta.

Qualquer pai ou bebê que tenha sido exposto à varicela ou já esteja infectado deve receber alta do hospital o mais rápido possível. Durante as consultas ambulatoriais, são necessárias precauções contra contato e transmissão aérea para o bebê e os pais que necessitam de isolamento. ^{13, 16} As mães podem continuar a fornecer leite materno extraído e devem ser instruídas sobre a lavagem adequada das mãos antes da extração. ¹⁷

> Isolamento de bebês na UTIN

Bebês prematuros internados na UTIN correm alto risco de desenvolver infecções associadas à assistência à saúde devido à sua imaturidade imunológica. Muitas infecções virais podem ser facilmente transmitidas na UTIN devido à proximidade dos pacientes no design aberto da UTIN, bem como à exposição próxima e prolongada aos visitantes, à medida que as unidades neonatais adotam cuidados centrados na família. ¹⁸ A identificação de exposições virais pode ser difícil quando a escassez de pessoal exige a transferência frequente de recém-nascidos para múltiplas camas de UTIN.

As precauções de isolamento devem ser iniciadas consultando a equipe de controle de infecção do hospital.¹⁹

Um bebê prematuro nascido de uma mãe com lesões de varicela 5 dias antes e até 2 dias após o nascimento deve ser isolado usando precauções padrão de contato e de transmissão aérea por pelo menos 21 dias; Esse período de isolamento é estendido para 28 dias caso a criança necessite de imunoprofilaxia. ²⁰ Os pais afetados não podem visitar a UTIN até que não sejam mais considerados infecciosos (ou seja, todas as lesões estejam secas e com crostas). Outros membros da família devem ser monitorados de perto quanto a sintomas.

> Precauções contra transmissão aérea

As salas de pressão negativa são uma solução comum nos esforços de controle de infecções e são usadas em hospitais para prevenir a propagação de doenças infecciosas transmitidas pelo ar em todo o hospital através de sistemas de aquecimento, ventilação e ar-condicionado.²¹

As salas de pressão negativa são equipadas com um sistema de exaustão que desloca o ar da sala e o passa por filtros especiais de ar particulado de alta eficiência antes de exauste-lo para fora. Algumas salas de pressão negativa também aumentaram as precauções de controle de infecção, como alarmes para alertar a equipe sobre perda de pressão dentro da sala e portas com fechamento automático.

O desafio de proporcionar isolamento adequado nos hospitais tornou-se evidente durante a recente pandemia daCOVID-19. Embora sejam necessárias mais salas de pressão negativa nos hospitais, o custo e o processo de criação podem ser um desafio para os sistemas hospitalares.

Pessoas que necessitem de hospitalização e com suspeita de infecção por VZV devem ser retiradas das salas de espera ou áreas públicas e colocadas em uma sala de pressão negativa.

Os pacientes também são considerados expostos a um caso índice de varicela se
1) tiverem sido admitidos no mesmo quarto com 2 a 4 outros pacientes,
2)  estiverem presentes em áreas adjacentes do mesmo módulo, ou
3)  tiverem tido contato cara a cara com o caso índice de varicela. ²⁰

Apenas os profissionais de saúde com imunidade documentada à varicela devem cuidar de pacientes expostos ou infectados. No atendimento, devem ser seguidas as precauções padrão de contato e de transmissão aérea.

> Abordagem a múltiplos bebês expostos à varicela na UTIN

Uma abordagem abrangente da equipe de controle de infecções é crucial para garantir que as crianças expostas à varicela sejam identificadas precocemente e que sejam tomadas as medidas necessárias para reduzir a transmissão nosocomial e tratar as crianças afetadas quando indicado. ^{19, 23}

Além disso, é essencial desenvolver um sistema de informação precoce às famílias em caso de exposição à varicela no hospital. A equipe pode incluir membros da organização hospitalar; no entanto, os médicos primários podem ser os mais adequados para informar as famílias nestes casos.

O médico que contacta a família deve ser capaz de fornecer respostas precisas às suas dúvidas sobre os sintomas e tratamento esperados, bem como informações sobre como isolar-se eficazmente em casa. A notificação ao médico de cuidados primários e ao assistente social também seria necessária para acompanhar os casos, para manter um diálogo aberto com as famílias afetadas e para fornecer apoio contínuo.²³

A quimioprofilaxia em pacientes expostos à varicela é considerada com base em 3 fatores a seguir:

• Grau de imunidade do paciente exposto
• Probabilidade de infecção após exposição
• Probabilidade de complicações em caso de infecção

A administração de imunoglobulina contra varicela-zóster (VariZIG) deve ser considerada em indivíduos com alto risco de desenvolver doença grave, que não tenham evidência de imunidade ou que não sejam elegíveis para vacinação. ²⁵ VariZIG é a única preparação disponível nos Estados Unidos para profilaxia da varicela. É um composto purificado a partir de plasma com altos níveis de anticorpos antivaricela obtidos de doadores saudáveis ​​com infecção natural recente por VSV ou infecção recorrente por zoster (herpes zoster). ²⁶

O VariZIG deve idealmente ser administrado dentro de 96 horas após a exposição para eficácia máxima, mas pode ser administrado até 10 dias após a exposição. ²⁹ Bebês prematuros expostos nascidos com mais de 28 semanas de gestação de pais biológicos sem evidência documentada de imunidade à varicela também devem receber VariZIG.

Em 2012, o Comitê Consultivo sobre Práticas de Imunização recomendou que os neonatos cujas mães desenvolvessem sinais e sintomas de varicela na época do parto (5 dias antes a 2 dias após o parto) recebessem VariZIG. ¹

VariZIG não é recomendado em recém-nascidos a termo saudáveis ​​expostos no período pós-natal 2 dias após o parto, mesmo que a mãe não tenha histórico documentado de imunidade à varicela por meio de vacinação ou infecção anterior por varicela. Isso ocorre porque a varicela adquirida pós-natal em bebês nascidos a termo geralmente é leve. ³¹

As opções para tratar mulheres grávidas com varicela incluem aciclovir oral ou valaciclovir. ³⁰ Este regime reduz a duração da febre e dos sintomas da varicela se for iniciado dentro de 24 horas após a erupção cutânea. O aciclovir intravenoso deve ser administrado caso ocorram complicações graves, como pneumonia.

Se uma criança hospitalizada desenvolver erupção cutânea consistente com VZV, essa pode ser confirmada com um teste de reação em cadeia do polímero de um cotonete de poliéster da base da vesícula biliar cheia de líquido.¹⁵

A avaliação completa de um recém-nascido com vesículas deve incluir testes para infecção bacteriana e herpética, bem como administração de antibióticos de amplo espectro e aciclovir intravenoso.

Recém-nascidos com infecção disseminada por varicela zoster, como pneumonia e encefalite, devem receber aciclovir intravenoso por 10 dias. As mães devem ser encorajadas a extrair o leite materno, pois o mesmo pode conter anticorpos passivos contra a varicela que podem proteger o recém-nascido.

Muitas pessoas em idade fértil nascidas fora dos Estados Unidos vêm de países sem um programa universal de vacinação contra a varicela. Todas as mulheres grávidas devem ser submetidas a exames pré-natais para verificar se estão imunizadas contra a varicela, e os testes de imunidade devem ser documentados no registo de saúde electrônico durante cada gravidez.

Não há contraindicação à amamentação em mães que recebem a vacina contra varicela; portanto, as mulheres suscetíveis devem receber vacinação pós-parto. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças recomendaram fortemente que os pais não exponham intencionalmente seus filhos não vacinados à infecção por varicela. Duas doses da vacina são mais de 95% eficazes contra a varicela e são, portanto, a forma mais eficaz de prevenir a varicela.²⁸