La lipoproteína (a) [Lp(a)] es una partícula de lipoproteína altamente aterogénica y sus niveles elevados o muy elevados determinados genéticamente están presentes en aproximadamente el 20% de la población general.

Una serie de estudios a gran escala han revelado un efecto fuerte, lineal y probablemente causal de la Lp(a) en una amplia gama de enfermedades cardiovasculares y valvulares, incluyendo la enfermedad de las arterias coronarias, la enfermedad arterial periférica y la estenosis valvular aortica, así como en la mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular.

A pesar del consenso científico sobre su papel en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA), los niveles de Lp(a) rara vez se miden en individuos de alto riesgo. Esto se debe en parte a la falta de empoderamiento de los profesionales de la salud, quienes no saben cómo manejar niveles elevados de Lp(a) en ausencia de terapias específicas.

Para promover una medicina de precisión proactiva, los autores de este trabajo definen ocho razones por las cuales Lp(a) debe medirse en todos los pacientes al menos una vez en la vida, como se recomienda en diversas directrices y declaraciones de consenso (figura 1).

Figura 1. Ocho razones por las que la Lp(a) debería medirse en todas las personas al menos una vez en la vida.

1. Proporcionar respuestas a los pacientes que desarrollan enfermedades cardiovasculares a pesar de tener cero o pocos factores de riesgo convencionales.

Hasta el 15% de las personas que presentan un primer infarto de miocardio no tienen factores de riesgo convencionales. Lp(a) puede explicar por qué las personas sin o con pocos factores de riesgo convencionales aún pueden desarrollar ECVA.

2. Identificar a las personas que pueden beneficiarse de un manejo más temprano y agresivo de los factores de riesgo convencionales.

La identificación de altos niveles de Lp(a) es útil para la toma de decisiones compartida en individuos de todas las categorías de riesgo de ECVA. En individuos con alta Lp(a), la reducción de factores de riesgo modificables de ECVA reducirá su riesgo absoluto de tener un evento cardiovascular.

3. Reconocer a las personas con muy alto riesgo genético de ECVA.

Detectar la hipercolesterolemia familiar (una condición genética que predispone fuertemente a la ECVA y se encuentra en aproximadamente 1 de cada 250 individuos) es clave para la prevención óptima de la ECVA. Un análisis reciente del Estudio de Población General de Copenhague muestra que personas en los percentiles más altos de la distribución de Lp(a) tienen un riesgo de ECVA muy alto comparable al de los pacientes con hipercolesterolemia familiar.

4. Prevenir eventos cardiovasculares en familias con alto riesgo genético de ECVA.

Identificar a las personas con Lp(a) alta y examinar a sus familias (cribado en cascada) es efectivo para identificar a individuos de alto riesgo que necesitan una atención agresiva a los factores de riesgo modificables de ECVA.

5. Medir los niveles de Lp(a) es una forma de bajo costo de identificar a las personas en alto riesgo de ECVA.

6. Los ensayos contemporáneos identifican individuos con niveles altos de Lp(a).

Si bien algunos ensayos de Lp(a) pueden no ser comparables debido a la falta de estandarización internacional, la mayoría pueden identificar fácilmente a las personas en riesgo. Mediciones de Lp(a) expresadas en nmol/L, en lugar de mg/dL, son preferibles, ya que estiman mejor el número de partículas aterogénicas de Lp(a) en la sangre. Sin embargo, también se pueden usar ensayos que expresan los niveles en mg/dL.

Un nivel de Lp(a) de 125 nmol/L (∼50 mg/dL) se encuentra en aproximadamente 1 de cada 5 personas y suele identificar a un subgrupo de la población con un riesgo elevado de ECVA. Aunque el riesgo de ECVA puede observarse en niveles más bajos de Lp(a) (∼75 nmol/L o 30 mg/dL), la importancia de abordar agresivamente los factores de riesgo modificables puede depender aquí de la presencia/ausencia de otros factores de riesgo y de las preferencias y motivación de los pacientes.

7. Mejorar la investigación sobre Lp(a) y la prevención de ECVA.

Se necesitan mediciones generalizadas de Lp(a) en diferentes grupos étnicos, sexos y personas con diversas comorbilidades para entender mejor la asociación de Lp(a) con el riesgo de enfermedad.

8. Garantizar la implementación oportuna de nuevos tratamientos dirigidos a la Lp(a) alta para prevenir ECV.

Se están probando terapias específicas para reducir Lp(a) en ensayos de resultados cardiovasculares con los primeros resultados esperados para 2025. Aunque estos resultados serán beneficiosos, no son necesarios para implementar la medición generalizada de Lp(a) desde ahora.

A pesar de varias directrices nacionales y declaraciones de consenso sobre la prevención de ECVA que recomiendan que la Lp(a) se debe medir en todas las personas al menos una vez, la mayoría de los médicos y profesionales de la salud no miden de forma rutinaria la Lp(a) como parte del primer perfil lipídico en la edad adulta temprana o en pacientes con ECVA establecida.

Se espera que las ocho razones por las que se debe medir la Lp(a) en todas las personas al menos una vez enumeradas anteriormente ayuden a abordar algunas de sus preocupaciones y que la implementación de mediciones rutinarias de Lp(a) permita tanto a los pacientes como a sus proveedores de atención médica utilizar mejor la Lp( a) para una prevención y tratamiento óptimos de ECVA.