Intervenção não farmacológica no TDAH pediátrico

Com uma prevalência global de aproximadamente 5%, o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é uma síndrome neuropsiquiátrica caracterizada por desatenção, hiperatividade e impulsividade. ¹

O TDAH infantil prevê o desenvolvimento de transtornos mentais futuros e déficits substanciais nos domínios educacional, vocacional, financeiro, interpessoal e relacional.

O transtorno reduz a expectativa de vida e aumenta a carga de cuidado das famílias, prejudica a produtividade do trabalho, aumenta o risco de crime e é caro para o sistema de saúde.^6–9 Ademais, aumenta o risco de desemprego e de assistência pública, com disparidades entre indivíduos com TDAH e não-TDAH superando as diferenças raciais e de gênero.¹⁰ Portanto, a remediação é um caminho promissor para prevenir resultados negativos na idade adulta e reduzir os custos socioeconômicos.

Os contribuintes heterogêneos para o TDAH são uma função de fatores biológicos e ambientais, pelo que os tratamentos devem ser individualizados e visar ambos os mecanismos.¹² Por exemplo, o transtorno é altamente hereditário, poligênico e está ligado a deficiências de neurotransmissores.^13-17 No entanto, fatores ambientais (por exemplo, estilo parental, características ambientais, toxinas e nutrição) e psicológicos (como, estratégias de autocuidado, crenças e estilos de pensamento) também influenciam a sua gravidade.^18–21

A medicina personalizada combina as pessoas com tratamentos baseados em perfis de risco individuais. O crescente reconhecimento dos fatores que contribuem para o TDAH amplia as possibilidades de tratamento. Os tratamentos de primeira geração eram em grande parte farmacológicos e tinham como alvo mecanismos biológicos, incluindo o metilfenidato, que foi inicialmente descoberto por acidente, numa tentativa de aliviar dores de cabeça pediátricas.²²

Os estimulantes do sistema nervoso central (SNC) e, mais recentemente, os não estimulantes remediam diretamente a disfunção neurofisiológica.²³ No entanto, os medicamentos não têm como alvo contribuintes não biológicos que exacerbem os riscos biológicos. Além disso, alguns participantes e cuidadores têm percepções negativas em relação aos medicamentos, e alguns pacientes não toleram os efeitos colaterais ou não obtêm benefícios suficientes dos medicamentos.^24,25 Portanto, os tratamentos não farmacológicos têm um importante papel potencial no tratamento do TDAH. No entanto, à medida que a disponibilidade destes aumenta, surgem questões sobre quais são seguros e eficazes e em que circunstâncias devem ser aplicados.

Por esta razão, Sibley e colaboradores (2023) resumiram a literatura existente sobre os tratamentos não farmacológicos existentes para o TDAH pediátrico. A pesquisa se concentrou em projetos padrão-ouro (ou seja, ensaios clínicos randomizados de grupos paralelos [ECRs] e metanálises de ECRs) e resultados que eram significativos para pessoas com TDAH e suas famílias.^26,27 Foram considerados os benefícios e as desvantagens dos tratamentos disponíveis e as definições de eficácia, reconhecendo que a redução dos sintomas de TDAH é apenas parte do objetivo clínico. ^28,29 Dado que o TDAH é uma condição crônica, com sintomas ou alterações que geralmente persistem na idade adulta, o objetivo geralmente é o manejo prático dos sintomas e a redução das deficiências que preocupam as pessoas com TDAH.

Muitas vezes há confusão sobre o valor dos tratamentos não farmacológicos para o TDAH devido a uma literatura complexa com diversas dificuldades metodológicas. ³⁰ Primeiro, ao contrário dos tratamentos orais, outros tratamentos não podem ser completamente cegos (por exemplo, formação parental, exercícios e terapias corporais).

Simulações aparentemente válidas são por vezes desenvolvidas para promover a cegueira, mas mesmo estas podem ter uma diferenciação questionável do tratamento ativo ou causar confusão (por exemplo, os pais partilham estratégias de terapia comportamental simulada e treino cognitivo não específico que afetam indiretamente os objetivos das crianças).

Em segundo lugar, os estudos não farmacológicos por vezes utilizam tarefas cognitivas como resultado primário. Estes paradigmas analógicos não se correlacionam com o funcionamento do dia a dia, não podem explicar a variabilidade temporal ou situacional dos sintomas e, geralmente, não se traduzem em resultados significativos para crianças com TDAH e suas famílias. ³¹ Assim, os resultados são diferenciados com base em medidas iniciais de sintomas (ou seja, relatos de comportamento de pais e professores durante longos períodos) do desempenho em tarefas cognitivas.

Um fator de confusão particularmente problemático é que os pais e professores estão por vezes envolvidos ou comprometidos com o tratamento não farmacológico, dando origem a potenciais enviesamentos de medição. Este preconceito cria um enigma, porque essas avaliações são as medidas de resultados padrão-ouro em ensaios com crianças e adolescentes com TDAH; entretanto, os avaliadores também não são completamente cegos quanto ao tratamento.

As soluções propostas não são as ideais. Breves observações do comportamento infantil podem não representar um comportamento típico, especialmente quando a criança sabe que está sendo observada. Os avaliadores geralmente recebem todas as informações de uma fonte não cega (ou seja, pais, professores ou a pessoa com TDAH). A medição dos resultados num ambiente fora do âmbito da intervenção (por exemplo, as classificações dos professores que medem a resposta à formação dos pais) estabelece um critério estrito para o sucesso (ou seja, a generalização para um ambiente secundário). A questão é se estas tentativas reflexivas de cegamento impõem maiores ameaças à validade do que os potenciais preconceitos pré-tratamento associados aos avaliadores de base não cegos.

Finalmente, uma grande pista falsa foi observada nesta literatura: grandes efeitos do tratamento dentro do sujeito na ausência de um grupo de controle. Os sintomas de TDAH em grupos de controle não tratados geralmente diminuem ao longo de um estudo, muitas vezes com um grande tamanho de efeito. ^32,33 Esse pode ser devido à regressão à média, à maturação, aos efeitos placebo ou ao exagero dos sintomas iniciais pelas partes interessadas que tentam garantir a aceitação do estudo. Mesmo cruzamentos aleatórios podem ter efeitos de transferência inevitáveis ​​para tratamentos não farmacológicos quando os efeitos terapêuticos se acumulam ao longo do tempo, têm início tardio ou mostram manutenção (por exemplo, terapia comportamental, treinamento cognitivo e ácidos graxos poliinsaturados). Dado que os cruzamentos podem ser difíceis de interpretar nestes cenários, dados os designs mais robustos disponíveis, evitou-se revisar os estudos cruzados.

Levando em conta essas importantes questões metodológicas, evitaram-se estudos com limitações de desenho que pudessem ameaçar a validade das conclusões. Não foi avaliado cada estudo quanto ao risco de viés ou adequação de poder, mas forneceu-se resumos narrativos da qualidade geral da evidência, extraindo dados detalhados do desenho do estudo. Sempre que possível, foram revistos os mecanismos de ação, a eficácia a longo prazo, a segurança e os custos.

Estudos não-cegos foram discutidos, mas as diferenças entre classificações cegas e não-cegas válidas foram discutidas quando apropriado. As evidências de intervenções não farmacológicas como tratamento independente e complementar a outras intervenções foram revisadas, e foram feitas inferências iniciais sobre combinações de tratamentos não farmacológicos (e farmacológicos) para o TDAH, provavelmente o futuro da medicina personalizada. 

A terapia comportamental tem uma vasta literatura com muitos ECRs de alta qualidade, embora sem cegamento completo. É importante ressaltar que essa terapia tem uma heterogeneidade de intervenção muito alta: os tratamentos são esmagadoramente multicomponentes (frequentemente com três ou mais componentes). Portanto, os pacotes existentes não poderiam ser razoavelmente organizados em subcategorias ortogonais, como outros tentaram.

O reforço operacional esteve presente em quase todos os pacotes de terapia comportamental, assim como o treinamento dos pais. Os componentes de competências juvenis estavam presentes em aproximadamente metade de todos os pacotes e cobriam tópicos heterogêneos, como habilidades sociais, resolução de problemas, estratégias organizacionais e habilidades metacognitivas.

Uma pequena minoria incluiu componentes de intervenção lideradas por professores ou entrevistas motivacionais, uma estratégia de envolvimento que está a ganhar popularidade para superar barreiras conhecidas em relação à terapia comportamental. ³⁷ Foi observada diversidade na intensidade e duração do tratamento, no local, nos prestadores e nos tipos de participantes.

Do ponto de vista do desenvolvimento, os componentes cognitivos e as estratégias de envolvimento dirigidos aos jovens são quase sempre integrados nos tratamentos dos adolescentes, enquanto os modelos de terapia comportamental infantil por vezes envolvem apenas um pai ou um professor para fornecer reforço operacional. Embora não tenham surgido padrões claros de dose-resposta ou componente-resposta na análise da literatura, conclusões divergentes sobre a eficácia da terapia comportamental podem ser uma função da heterogeneidade da intervenção e de fatores moderadores. Infelizmente, esta variabilidade oferece oportunidades para selecionar, organizar e mesclar resultados para confirmar as expectativas dos revisores. Os profissionais muitas vezes ficam confusos sobre se devem ou não recomendar a terapia comportamental.

A questão do cegamento está no centro do debate sobre a eficácia da terapia comportamental. ^23,35 É impossível cegar completamente os participantes da terapia comportamental e manter um estudo bem desenhado. Assim, quase todas as conclusões sobre a eficácia da terapia comportamental dependem da inferência de que os preconceitos dos informantes não podem ser os únicos impulsionadores dos efeitos grandes e robustos da terapia comportamental em dezenas de ECRs bem concebidos. No entanto, alguns especialistas questionam esta inferência.

Alguns pacotes de terapia comportamental são mais eficazes para algumas pessoas com TDAH do que para outras, e diferentes doses de tratamento podem ser necessárias para atingir a eficácia. ^38,39 Por exemplo, cursos de pacotes de terapia comportamental com evidência de eficácia variaram de 2 horas a centenas de horas, assim como cursos das sem eficácia.

A resposta positiva a várias terapias comportamentais está associada ao envolvimento dos pais no tratamento e a certas vantagens familiares.

No entanto, estes moderadores podem não ser relevantes em tratamentos dirigidos a jovens. A resposta positiva também está associada ao sexo feminino, medicação concomitante, idade avançada, TDAH apresentando desatenção, níveis mais elevados de ansiedade e qualidade do terapeuta. No entanto, esses moderadores são específicos do tratamento e não podem ser generalizados para a terapia comportamental em geral. A análise integrativa e de big data é extremamente necessária para tirar conclusões sobre quais terapias comportamentais funcionam, para quem e por quê. Várias equipes fizeram progressos nesta área, mas o trabalho está apenas começando. ^40,41

Embora ainda não estejam disponíveis dados robustos sobre a compatibilidade do tratamento, as terapias comportamentais modulares poderiam permitir aos médicos individualizar os componentes de acordo com as necessidades do paciente com base no julgamento clínico. Também estão a surgir abordagens centradas na participação que integram as preferências dos pais e dos jovens no tratamento. Esses tratamentos personalizados e centrados no paciente superam as terapias comportamentais padrão em ensaios de pesquisa.⁴¹

Ao contrário dos ensaios com medicamentos, uma minoria de ECRs de terapia comportamental avalia a eficácia inicial usando medidas iniciais dos sintomas de TDAH. Em vez disso, a maioria se concentra em pelo menos um resultado mais amplo, mas significativo, para pessoas com transtorno (por exemplo, deficiências, redução de problemas de comportamento ou parentalidade). ²⁶ Em relação aos sintomas, aproximadamente metade dos pacotes de terapia comportamental mostram um efeito significativo nos ECRs.

Muito poucos estudos examinam o desempenho em tarefas cognitivas como um mecanismo, e quase nenhum encontrou um efeito da terapia comportamental. Essas descobertas apoiaram as suposições teóricas de que a terapia comportamental provavelmente melhora indiretamente os sintomas e as deficiências do TDAH, intervindo no nível das habilidades, dos fatores ambientais e dos fatores psicológicos dos jovens. Ao contrário dos medicamentos, as evidências não apoiaram o efeito direto da terapia comportamental na neurocognição.

Em relação à eficácia a longo prazo, quase todos os estudos que examinaram a manutenção dos efeitos terapêuticos encontraram efeitos entre 6 e 12 meses após o tratamento. O Estudo de Tratamento Multimodal do TDAH (MTA) não encontrou quase nenhuma eficácia da terapia comportamental aplicada na infância durante um acompanhamento de 3 a 16 anos. ^11,42,43 No entanto, três anos após o tratamento, um grande ECR constatou eficácia sustentada da terapia comportamental administrada a adolescentes e moderação por idade. ⁴⁴ Portanto, a manutenção da terapia comportamental pode aumentar com a idade da criança.

A terapia comportamental é considerada segura; portanto, as avaliações de segurança raramente são incluídas nesses ECRs. Um benefício da terapia comportamental, em comparação com os medicamentos, é que ela não suprime o crescimento e o peso. ⁴⁵ Algumas pessoas afirmaram, de forma anedótica, que a terapia comportamental leva a eventos comportamentais adversos; ⁴⁶ contudo, o oposto parece ser verdade, embora seja necessária mais investigação. Não há evidências de descompensação relacionada à terapia comportamental, e apenas alguns estudos não encontraram nenhum efeito terapêutico da terapia comportamental, embora vieses de publicação possam sub-representar os efeitos nulos.

As questões mais importantes sobre o valor da terapia comportamental referem-se ao custo de oportunidade (ou seja, se a farmacoterapia deve ser abandonada pela terapia comportamental). Em estudos que compararam a terapia comportamental com a medicação, a maioria das evidências sugeriu que a medicação e a terapia comportamental reduzem de forma semelhante os sintomas do TDAH.

Como exceção, o MTA mostrou vantagem a curto prazo dos estimulantes para sintomas e deficiências de TDAH. Portanto, se os participantes demonstrarem uma forte preferência pela terapia comportamental em vez da medicação, parece razoável começar com a primeira e adicionar o tratamento farmacológico conforme necessário, particularmente tendo em conta a evidência de que iniciar a terapia comportamental pode melhorar o tratamento combinado ou permitir doses mais baixas de medicação. ^28,47,48 No entanto, a terapia comportamental é mais cara e difícil de administrar do que os medicamentos, especialmente em ambientes comunitários, e pode não estar universalmente disponível. ⁴⁹

A medicação pode ser considerada primeiro quando uma criança ou adolescente com TDAH necessita de redução imediata dos sintomas ou quando nenhum adulto (pais ou professores) está bem posicionado para supervisionar consistentemente um programa de terapia comportamental. Aproximadamente dois terços dos ensaios clínicos randomizados que examinaram o efeito da adição de terapia comportamental à medicação descobriram que a primeira beneficiou progressivamente o funcionamento.

O tratamento combinado produziu ganhos superiores nos sintomas infantis (humor, comportamento perturbador e gestão do tempo) e na parentalidade e poderia minimizar os custos de oportunidade ao mesmo tempo que tirava partido da terapia comportamental (o tratamento combinado é mais rentável do que a terapia comportamental isoladamente). ²⁹ Embora existam evidências inconsistentes sobre o efeito global da terapia comportamental nos sintomas de TDAH, ela tem um efeito consistente e forte numa gama mais ampla de resultados significativos para crianças e adolescentes com TDAH. Portanto, a terapia comportamental pode ser recomendada como tratamento primário a população, mas os profissionais devem sempre informar as famílias sobre suas desvantagens e benefícios relativos em comparação à medicação.

O treinamento cognitivo (por exemplo, intervenção digital) é projetado para remediar os déficits neurocognitivos que se presume estarem subjacentes ao TDAH.

O crescimento explosivo do treinamento cognitivo foi recentemente marcado pelo EndeavorRx, ⁵⁰ um treinamento cognitivo prescrito para TDAH, que recebeu autorização da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e da Marca Europeia de Conformidade (CE). Semelhante à terapia comportamental, o treinamento cognitivo tem uma literatura ampla e robusta com muitos ECRs e múltiplas metanálises.

O treinamento cognitivo mostrou alta heterogeneidade em domínios específicos (por exemplo, memória de trabalho, atenção sustentada e controle inibitório) e características de dosagem. O treinamento cognitivo pode ser adequadamente cegado. Ao considerar apenas ensaios cegos, as metanálises não sugeriram qualquer efeito do treino cognitivo nos sintomas de TDAH. Metanálises que permitem estudos não cegos relataram efeitos variáveis ​​do treinamento cognitivo para desatenção e não para efeitos de hiperatividade ou impulsividade. Assim, os efeitos do treinamento cognitivo parecem ser o resultado de efeitos não específicos e não de exercícios cognitivos.

No geral, ao ponderar as evidências de estudos cegos, a investigação não indica qualquer efeito claro do treino cognitivo nos principais resultados dos participantes. Trabalhos adicionais devem esclarecer por que as melhorias nas tarefas cognitivas não são transferidas para os sintomas de TDAH ou para o desempenho na vida diária em ensaios adequadamente cegos. Também há pouco

informações sobre a segurança da administração repetida de treinamento cognitivo (por exemplo, exposição à tela e visão). O treino cognitivo pode ser considerado altamente palatável, especialmente quando é descrito como um jogo que requer um envolvimento mínimo dos pais. Contudo, devido aos altos custos e baixa efetividade, o treinamento cognitivo para TDAH pediátrico não seria recomendado. Os prestadores podem tolerar o treinamento cognitivo, mas devem educar as famílias sobre o custo e a falta de eficácia em determinados resultados.​

Semelhante à terapia comportamental e ao treinamento cognitivo, a heterogeneidade da intervenção no neurofeedback é alta. Metanálises concluíram que esse método tem eficácia a curto prazo nas classificações de sintomas de TDAH. No entanto, todos os ensaios clínicos randomizados que compararam o neurofeedback com simulações não mostraram efeitos universais. ⁵¹ 

A comparação direta de diferentes protocolos de neurofeedback também não detectou diferenças entre os grupos. Na maioria dos ensaios, não houve efeitos consistentes ao comparar esse método com terapia comportamental, treinamento cognitivo, medicação e biofeedback. Como tratamento adjuvante, os resultados refletiram avaliações independentes (apenas um estudo não cego encontrou um benefício incremental do neurofeedback em relação à medicação). Apesar da falta de eficácia, o neurofeedback é considerado seguro.

Um benefício do neurofeedback pode ser que as doses dos medicamentos sejam suficientes quando a medicação e o neurofeedback são combinados. ⁵¹ No entanto, quase nenhum estudo examinou o efeito no estado geral de incapacidade, e aqueles que o fizeram não encontraram quase nenhum efeito. Entre seis ECRs comparativos simulados e cegos, houve evidências conflitantes de um efeito direto do neurofeedback nas tarefas cognitivas.

Considerando a falta de eficácia específica, os custos potenciais e a carga dos participantes associada ao neurofeedback, este tratamento não deve ser recomendado.

As terapias corporais são muito heterogêneas e 11 ECRs estudaram uma ampla gama de intervenções, incluindo massagem, acupressão, acupuntura, terapia auricular e estimulação vestibular. Entre os sete ensaios clínicos randomizados que examinaram os sintomas de TDAH, os resultados foram mistos: especificamente para acupuntura e terapia auricular.

Mais comumente, o desempenho em tarefas cognitivas é o resultado primário em ECRs de terapia corporal, também com resultados mistos. Houve alguns efeitos favoráveis ​​para a terapia corporal utilizando classificações de recuperação categóricas (consistentes com a classificação chinesa de transtornos mentais⁵² ). No entanto, dados resultados inconsistentes, alta heterogeneidade de intervenção e cegamento variável, a literatura sobre terapia corporal permanece subdesenvolvida.

Portanto, não há evidências suficientes para tirar conclusões sobre a eficácia das terapias corporais. Mais estudos com desenhos rigorosos são necessários.

A maioria das terapias corporais pode ser tolerada com efeitos colaterais menores ou raros. Parece não haver ensaios clínicos randomizados para algumas terapias corporais comumente comercializadas para TDAH (por exemplo, terapia quiroprática).

As terapias corporais podem ser caras e muitas vezes requerem múltiplas sessões durante semanas ou meses, levantando questões sobre o custo de oportunidade (por exemplo, frequentar terapia corporal em vez de tratamentos mais eficazes). Alguns participantes e suas famílias podem preferir a terapia corporal por razões culturais (por exemplo, melhorar o equilíbrio interno do Yin-Yang, cuja perturbação contribui para o TDAH no âmbito da Medicina Tradicional Chinesa).

Algumas terapias corporais são atraentes porque estão prontamente disponíveis nas comunidades (por exemplo, massagem e acupuntura), podem ser relaxantes de receber e são comercializadas para TDAH. Os médicos devem educar as famílias de crianças com TDAH sobre as vantagens e desvantagens relativas das terapias corporais, mas também reconhecer quando a formação cultural de um participante pode apoiar o seu uso.

Há um grande número de ECRs examinando a suplementação de nutrientes ou melatonina, com heterogeneidade muito alta dentro da ampla categoria de suplementos. As intervenções incluem suplementos individuais (aminoácidos, ervas, minerais, vitamina D, ácidos graxos poliinsaturados e fosfatidilserina), melatonina e combinações de nutrientes. Portanto, são discutidas intervenções dentro de várias subcategorias e sua variabilidade mesmo dentro destas (por exemplo, número de ingredientes, tipo e dosagem).

Como tratamentos ingeridos, os suplementos podem ser cegados com sucesso; no entanto, nem todos os estudos o fizeram. Existe uma forte base literária para ácidos graxos poliinsaturados (PUFAs), com menos estudos para a maioria dos outros nutrientes individuais, multinutrientes e vitamina D. A maioria dos ECRs sobre suplementação utiliza amostras pequenas: apenas os PUFAs têm mais de um ECR grande (ou seja, N>100). . Semelhante ao neurofeedback, a maioria dos estudos de suplementação utiliza um resultado basal para TDAH; no entanto, em todas as subcategorias, houve pouca evidência consistente de um efeito dos suplementos nos resultados do TDAH. Quando os resultados eram inconsistentes, muitas vezes variavam de acordo com o informante (por exemplo, médico, pai e professor).

Embora não confirmados, os benefícios potenciais da suplementação incluem poucos efeitos colaterais, mitigação dos efeitos colaterais dos medicamentos (por exemplo, distúrbios do sono e supressão do crescimento), tratamento de deficiências subjacentes de nutrientes e melatonina e suporte mecânico (por exemplo, aumento do fluxo sanguíneo cerebral, fluidez da membrana celular , propriedades antioxidantes ou anti-inflamatórias, suporte celular e alterações no microbioma).

As concentrações de vitaminas e minerais pré-tratamento geralmente não moderaram as respostas, sugerindo que as concentrações de teste podem não ser úteis. Para completar, a discussão extensa das subcategorias de suplementos considera resultados de ensaios de intervenção abertos para categorias com poucos ou nenhum ECR.

No geral, os multinutrientes que combinam quatro ou mais ingredientes (vitaminas mais minerais) e PUFAs foram os únicos suplementos com efeitos replicados em resultados clinicamente significativos, com os multinutrientes afetando os níveis de deficiência ou deficiência e os PUFAs afetando os sintomas de TDAH. Embora os PUFAs tenham demonstrado um efeito pequeno e consistente nos sintomas de TDAH, esse efeito só poderia surgir quando tomados por pelo menos 3 meses em doses suficientes, normalmente >1 g. Há também evidências que sugerem que os PUFAs podem reduzir a dose ideal de estimulante.

Como os efeitos dos multinutrientes que combinam quatro ou mais ingredientes (vitaminas mais minerais) e PUFAs foram mais modestos do que os dos tratamentos primários (por exemplo, medicação e terapia comportamental), eles são recomendados como tratamento secundário. Todos os outros suplementos têm evidências de eficácia insuficientes ou inconsistentes. Esses outros suplementos podem ser tolerados, mas os médicos devem educar as famílias de crianças com TDAH sobre possíveis desvantagens, incluindo eficácia insuficiente, custo, carga do consumo diário de comprimidos, possíveis interações medicamentosas e custos de oportunidade de renunciar aos tratamentos primários.

As intervenções dietéticas para o TDAH incluíram a eliminação de corantes alimentares artificiais, aditivos e salicilatos (por exemplo, dieta Feingold-Kaiser Permanente); eliminação de alimentos antigênicos (ou seja, dieta de eliminação de oligoantigênicos); e seguir um padrão alimentar saudável (por exemplo, dieta mediterrânica). No geral, apenas alguns ECRs examinaram dietas de eliminação ou o protocolo Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH).

Não existem ensaios clínicos randomizados cegos de intervenções dietéticas, pois dietas falsas aparentemente válidas podem ser difíceis de implementar. No entanto, as dietas de eliminação mostraram evidências de melhoria dos sintomas de TDAH em comparação com conselhos de alimentação saudável, e a dieta DASH reduz os sintomas de TDAH em comparação com uma dieta de controle. As intervenções dietéticas para o TDAH são seguras; no entanto, existem preocupações sobre a nutrição inadequada e a carga sobre os participantes para intervenções de dieta de eliminação.

No geral, a literatura recente sobre intervenções dietéticas exige testes mais rigorosos antes que esta categoria de intervenção possa ser recomendada. Ao analisar estudos cruzados e não controlados, há diversas intervenções que podem merecer mais testes. Por exemplo, dados transversais sugerem que a eliminação de corantes alimentares artificiais pode ser promissora, mas requer um exame com um desenho de estudo mais rigoroso. Intervenções dietéticas não devem ser recomendadas neste momento, mas podem ser toleradas. Os prestadores podem enfatizar que quase não existem ensaios clínicos randomizados bem concebidos de intervenções dietéticas e que a carga sobre os participantes pode ser elevada.

Dos 11 ECRs sobre atividade física para TDAH, a maioria teve amostras muito pequenas e muito poucos consideraram o efeito do tratamento nos sintomas de TDAH ou outros resultados clinicamente significativos. Embora existam três metanálises que relataram efeitos pequenos a médios da atividade física nos sintomas de TDAH, as metodologias desses relatórios tiveram limitações significativas. Duas das metanálises basearam-se principalmente em tarefas cognitivas como medida dos sintomas de TDAH.

Uma atividade física generosamente definida para incluir qualquer intervenção de movimento, incluindo assim tratamentos cujos componentes principais são classificados em outra parte (ou seja, equoterapia, treinamento cognitivo e terapia comportamental). Um desafio na literatura é separar os efeitos cognitivos imediatos do exercício recente dos efeitos duradouros do exercício repetido nos sintomas diários de TDAH. Também é impossível cegar os participantes (e seus pais e professores) sobre se o exercício foi realizado. Portanto, são necessários ensaios adicionais e mais bem desenhados, com foco em resultados significativos para os participantes, para confirmar a eficácia da atividade física.

As intervenções incluem esportes, atividades aeróbicas e artes marciais. Apenas um ECR examinou o efeito da atividade física nos sintomas de TDAH e não encontrou nenhum efeito. A maioria dos ECR investigou o efeito do exercício físico nas medidas cognitivas baseadas em tarefas. Os resultados foram mistos e podem depender da quantidade de tempo entre a sessão de exercícios e a administração da tarefa cognitiva. A redução da inflamação é um novo mecanismo hipotético através do qual o exercício poderia melhorar os sintomas de TDAH; um estudo encontrou resultados mistos de atividade física em biomarcadores de composição corporal e inflamação.

A atividade física parece ser inferior à medicação para os sintomas de TDAH. Em comparação com medicação mais aulas de habilidades comportamentais, a medicação mais atividade física tem efeitos mistos nos resultados. Há também evidências mistas sobre se a atividade física que enfatiza o autocontrole (por exemplo, artes marciais) é superior ao exercício físico padrão (com tarefas cognitivas como resultados). Embora não existam dados científicos suficientes para apoiar a atividade física como uma intervenção para o TDAH, o exercício tem amplos benefícios para a saúde, custos financeiros mínimos e potenciais efeitos agudos na cognição. Portanto, a atividade física pode ser recomendada genericamente para crianças e adolescentes, mas não como tratamento primário ou secundário para o TDAH.

No geral, nenhum tratamento não farmacológico mostrou efeitos fortes e consistentes nos sintomas de TDAH.

Em contraste, vários tratamentos não farmacológicos afetaram consistentemente resultados mais amplos que poderiam ser igualmente significativos para os participantes, e um tratamento (PUFA) mostrou um efeito modesto nos sintomas de TDAH quando administrado de forma consistente durante pelo menos 3 meses. ²⁶

A terapia comportamental é o único tratamento não farmacológico que pode ser considerado como tratamento primário para o TDAH pediátrico, dado o seu efeito nos resultados funcionais. No entanto, multinutrientes que combinam quatro ou mais ingredientes, PUFAs e atenção plena podem ser considerados tratamentos secundários (os efeitos são consistentes, mas mais modestos). Todos os outros tratamentos têm evidências inconsistentes ou insuficientes de efeito nos resultados dos participantes.

Embora existam vários tratamentos não farmacológicos eficazes, semelhantes aos medicamentos, estas intervenções permanecem muito subutilizadas. ⁶⁰ Portanto, são necessárias conversas contínuas para educar os pacientes e as suas famílias sobre os tratamentos eficazes disponíveis. O maior uso de tratamentos eficazes é uma prioridade máxima para a área.

A integração de tratamentos não farmacológicos nos sistemas de cuidados de TDAH ajudará a maximizar a participação num tratamento sustentado e eficaz, perfeitamente adaptado aos valores, objetivos e problemas apresentados pelos participantes. Com base nos múltiplos fatores biológicos e ambientais que contribuem para o TDAH, são recomendadas abordagens de tratamento combinadas adaptadas aos fatores únicos que contribuem para os sintomas do paciente. Mesmo quando um tratamento ainda não é recomendado, pode-se considerar se fatores personalizados indicam utilidade (por exemplo, promoção de atividade física em um jovem com obesidade, ou Medicina Tradicional Chinesa para uma família que valoriza o equilíbrio Yin-Yang).

Tratamentos sem evidências consistentes ainda podem ser aproveitados para facilitar a participação em tratamentos mais eficazes (por exemplo, entrevistas motivacionais para aumentar o envolvimento com a medicação ou abordar crenças do paciente que poderiam servir como barreiras à participação na terapia comportamental). Da mesma forma, tolerar tratamentos de baixo valor que sejam atraentes para crianças com TDAH ou suas famílias pode criar confiança que promova a aceitação futura de tratamentos eficazes.

À medida que se acumulam evidências para intervenções não farmacológicas, o sector da saúde deve desenvolver e avaliar modelos de implementação sustentáveis ​​a nível de sistema que promovam a utilização de tratamentos primários e secundários não farmacológicos baseados em evidências, bem como a sua integração com cuidados farmacológicos. Por exemplo, há mudanças crescentes nos cuidados farmacológicos e não farmacológicos em direção a prestadores não profissionais (ou seja, formadores, técnicos, coordenadores de cuidados e pares), particularmente na era digital. Se os cuidados prestados por um prestador leigo custarem menos do que trabalhar com um médico, este modelo poderá aumentar a disponibilidade de cuidados a nível do sistema. No entanto, ainda não está claro se os prestadores leigos implementam intervenções não farmacológicas com qualidade e eficácia suficientes. Por exemplo, o coaching para TDAH recentemente popularizado é parcialmente redundante com abordagens de terapia comportamental.

Quase nenhum ECR examina a segurança e a eficácia da terapia comportamental implementada por treinadores leigos; No entanto, um modelo de coaching poderia promover a disponibilidade de tratamento se esta força de trabalho se revelar de baixo custo, receber formação e supervisão adequadas por parte dos médicos e for devidamente regulamentada. No entanto, alguns elementos do coaching diferem da terapia comportamental (por exemplo, fornecer lembretes e assistência contínua aos jovens em vez de apoiar o desenvolvimento da autonomia) e podem ter efeitos adversos que requerem investigação (por exemplo, promover a dependência a longo prazo do treinador) antes de os recomendar. abordagens.

Alguns tratamentos são comercializados por empresas com fins lucrativos sem divulgar adequadamente se o seu produto não demonstrou eficácia significativa ou se os seus resultados ainda não foram replicados. Com a ampla comercialização direta ao consumidor destes produtos nas redes sociais, os médicos devem estar preparados para fornecer informações claras e precisas sobre os prós e os contras dos tratamentos disponíveis no mercado, para garantir que os participantes recebam cuidados adequados. Os tratamentos primários devem ser favorecidos e os custos de oportunidade considerados antes de implementar abordagens com evidências inconsistentes ou insuficientes.

Desde as revisões da literatura no início de 2022, foram publicados vários novos artigos que provavelmente teriam cumprido os critérios de inclusão; ^61,62 entretanto, não parece que a inclusão desses estudos alteraria as conclusões desta revisão. Alguns fatores importantes de seleção de tratamento estavam fora do escopo desta revisão.

Poucos estudos examinaram diferenças de desenvolvimento na atenção (ou seja, pré-escola vs. infância vs. adolescência). A participação dos jovens em alguns tratamentos aumenta com a idade, o que pode ameaçar o envolvimento, mas é crucial para apoiar a transição para modelos de cuidados adultos. ⁶³ Como a terapia comportamental é predominantemente multicomponente, não foi possível tirar conclusões sobre a eficácia dos elementos individuais do tratamento. O tratamento combinado também foi subexaminado na literatura, assim como os cuidados de longo prazo.

Quase não há pesquisas sobre combinações de tratamentos não farmacológicos eficazes (ou seja, PUFA, multinutrientes ou atenção plena combinada com terapia comportamental), o que é uma importante direção futura para a pesquisa. O tratamento não farmacológico sustentado pode ser uma perspectiva onerosa; No entanto, a repetição de administrações nas principais transições de desenvolvimento (por exemplo, da escola primária para o ensino mais avançado) poderia ser uma abordagem equilibrada aos cuidados de longa duração.

Há uma enorme necessidade de pesquisas de maior qualidade sobre tratamentos não farmacológicos para o TDAH. Muitos estudos foram excluídos desta revisão porque utilizaram desenhos com muitas ameaças à validade. São necessários ECRs de grupos paralelos, em larga escala e bem desenhados, para tratamentos com evidências insuficientes. Para bases de literatura grandes, mas altamente heterogêneas (por exemplo, terapia comportamental e treinamento cognitivo), técnicas integrativas de análise de dados podem ser usadas para reunir conjuntos de dados e resolver inconsistências e elucidar moderadores de tratamento, mediadores e relações dose-resposta. ^40,64

A próxima geração de pesquisas é aguardada com ansiedade para construir a base de conhecimento sobre cuidados não farmacológicos para o TDAH.