Resposta: Apendicite

• O risco ao longo da vida é estimado em 8,6% para homens e 6,7% para mulheres.
• Mais comum em idades de 10 a 19 anos.
• Emergência cirúrgica não obstétrica mais comum na gravidez
• Em comparação com outras condições cirúrgicas durante a gravidez, a apendicite apresenta maior risco de parto prematuro e perda fetal. Principalmente quando associado à peritonite.

• Apresentação precoce com sintomas inespecíficos: mal-estar geral, irregularidade intestinal, anorexia.
• A inervação visceral inicial causa desconforto periumbilical vago com má localização.
• Progressão típica com movimento em direção ao quadrante inferior direito (RLQ) devido ao aumento da inflamação e irritação peritoneal.

Até 50% dos pacientes podem apresentar sintomas atípicos devido à idade ou à localização do apêndice.

> Apêndice retrocecal: dor no flanco direito ou região pélvica.

> Gravidez: Pode apresentar dor no quadrante superior direito devido ao deslocamento uterino.

O mais comum continua sendo o quadrante inferior direito (QRL) em pacientes grávidas.

Pacientes idosos podem apresentar ausência de febre ou achados clínicos conclusivos de apendicite aguda, sendo os sinais de peritonite mais pronunciados.

Baixa taxa de mortalidade de 0,04 a 0,21% na população em geral.

Os fatores de risco para aumento da mortalidade incluem cirurgia aberta, apendicite complicada e aumento do escore de fragilidade (especialmente em idosos).

Diagnóstico incorreto de apendicite encontrado em pessoas > 50 anos, mulheres, constipação mais dor abdominal (adultos e crianças) e/ou pessoas com 2+ comorbidades.

Febre, taquicardia, taquipneia, se houver hipotensão, muitas vezes um sinal tardio e com mau prognóstico. Em pacientes pediátricos com dor abdominal indiferenciada, a febre é mais sugestiva de apendicite aguda (LR + 3,4).

> Sinal de McBurney: dor à palpação no ponto localizado a 1/3 da distância da espinha ilíaca ântero-superior direita ao umbigo.

Sensibilidade 50-94%; especificidade 75-86%.

> Sinal de Rovsing: Dor no quadrante inferior direito à palpação do quadrante inferior esquerdo.

Sensibilidade, 22-68%; especificidade 58-96%. Essa manobra é mais sugestiva de apendicite na população pediátrica.

> Sinal do obturador : Dor no quadrante inferior direito ao flexionar e girar internamente o quadril direito (apêndice pélvico).

Sensibilidade, 8%; especificidade 94%.

> Sinal do psoas: dor no quadrante inferior direito com extensão passiva do quadril direito (apêndice retroperitoneal).

Sensibilidade, 13-42%; especificidade 58-96%.

> Peritonite difusa: sugere perfuração apendicular com possível contaminação intraperitoneal.

Laboratório

> Contagem de glóbulos brancos com fórmula diferencial:

• >10.000 leucócitos/uL presentes na maioria dos pacientes.
• 80% apresentam desvio esquerdo associado no diferencial de leucocitose.

Exame de urina: esterase leucocitária e piúria estéril não são incomuns. Uma urocultura positiva não refuta o diagnóstico.

Gonadotrofina beta coriônica (B-HCG) em pacientes do sexo feminino com idade apropriada para descartar gravidez ectópica.

Painel metabólico abrangente e lipase: para avaliar etiologias intra-abdominais alternativas.

PCR: marcador inflamatório inespecífico que se > 10 mg/L sugere apendicite (LR+ 2,0)

> Critérios de pontuação

Pontuação de Alvarado

Desenvolvido por um cirurgião antes do advento da imagem avançada para ajudar a reduzir apendicectomias falso-positivas. Pode ser usado para ajudar a decidir quais pacientes com dor abdominal devem ser avaliados posteriormente com uma tomografia computadorizada.

> Limitações

• Tende a superestimar a apendicite aguda em mulheres.
• Não inclui valores laboratoriais: urinálise, PCR observada no RIPASA e escore de resposta inflamatória da apendicite (AIR).
• Pontuações elevadas também podem ser observadas em pessoas sem apendicite, como doença inflamatória pélvica, abscesso tubo-ovariano, diverticulite etc.

> Pontuação de Apendicite Pediátrica (PAS)

Semelhante ao escore de Alvarado, mas mais relevante para crianças com dor ao tossir, pular ou percussão. Mais recentemente, a Calculadora de Risco de Apendicite Pediátrica (pARC) foi criada para uso nesses pacientes com preocupação de apendicite aguda.

A tomografia computadorizada (TC) do abdômen e da pelve é o estudo de escolha de acordo com o American College of Radiology.

• Sensibilidade 96%, especificidade 96%.
• Menores taxas de exames indeterminados.
• O contraste intravenoso é recomendado para melhorar a precisão.
• Contraste oral e retal não é recomendado.

> Achados tomográficos de apendicite não complicada

Apêndice dilatado (7 mm), espessamento da parede apendicular, hiperrealce, fios inflamatórios de gordura periapendicular.

> Achados tomográficos de apendicite complicada

Evidência de perfuração, presença de apendicólito extraluminal, formação de abscesso periapendicular/abdominal, íleo e/ou peritonite difusa ao exame.

Aproximadamente 40% dos pacientes com apendicite terão um apendicólito que está associado a inflamação grave e aumento do risco de perfuração.

Na paciente grávida, as diretrizes do ACOG afirmaram que a TC não deve ser descontinuada se for considerada necessária e/ou estiver mais disponível do que a ultrassonografia ou a ressonância magnética.

A ultrassonografia é recomendada como primeira linha em pacientes pediátricos e gestantes. Sensibilidade 85%, especificidade 90%.

Achados de uma estrutura cheia de líquido, aperistáltica, com extremidades cegas e não compressível, medindo > 6 mm de diâmetro externo.

Sinais secundários como flegmão, apendicólito, hiperemia (Doppler colorido) e líquido periapendicular também podem ser observados.

A desvantagem é a possível falta de visualização devido ao intestino sobrejacente, experiência do ultrassonografista, apêndice retrocecal, hábito corporal ou IMC > 25.

Se os resultados forem ambíguos (ou seja, o apêndice não for visualizado ou parcialmente visualizado) e a suspeita de apendicite permanecer, devem ser considerados exames de imagem avançados com tomografia computadorizada ou ressonância magnética (RM).

A RM pode ser usada em gestantes e crianças. Sensibilidade 95%, especificidade 92%.

O uso de contraste à base de gadolínio é controverso durante a gravidez.

A radiografia não é indicada no estudo, a menos que haja preocupação aguda de perfuração na avaliação inicial. Naqueles com constipação e dor abdominal, esse método de imagem pode causar viés de confirmação e encerramento precoce da avaliação, levando a erros de diagnóstico.

Reanimação com fluidos, antipiréticos, analgésicos, antieméticos conforme apropriado.

> Administração perioperatória de antibióticos

Comunidade de baixo risco adquirida:

• Piperacilina/tazobactam 3,375 g IV a cada 6 horas
• Ertapenem 1 g IV a cada 24 horas
• Ceftriaxona 2 g IV + Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas
• Ciprofloxacina 400 mg IV a cada 12 horas + Metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas

Aumentando a resistência da E. coli às fluoroquinolonas, recomendam a revisão do antibiograma local.

Use se o paciente tiver alergia à penicilina.

Comunidade de alto risco adquirida:

• Cefepima 2 g IV + Metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas.
• Piperacilina/tazobactam 4,5 g IV a cada 6 horas.

> Manejo conservador não cirúrgico

Candidatos adequados:

• Exame sem peritonite ou sepse/choque e imagens sem perfuração, abscesso/flegmão grande ou massa.
• Cuidado ao incluir aqueles com apendicólitos devido ao aumento do risco de falha do tratamento e aumento do risco de desenvolver apendicite complicada.

As populações excluídas dos estudos para tratamento conservador incluem pacientes grávidas, imunocomprometidos, aqueles com histórico de doença inflamatória intestinal (DII) e sepse grave secundária a apendicite.

Tomada de decisão compartilhada entre o cirurgião consultor e o paciente com apendicite não complicada para tratamento apenas com antibióticos.

Está associada a maior qualidade de vida em 30 dias em pacientes pediátricos, menos dias de incapacidade e um risco menor/semelhante de complicações em comparação à cirurgia.

Pequeno risco de diagnóstico tardio de câncer ou progressão da doença no tratamento não cirúrgico, incidência de 0,9% de todas as amostras de apendicectomia.

Aqueles com mais de 40 anos devem fazer uma colonoscopia caso optem pelo tratamento conservador.

Apendicectomia reservada para pacientes que não respondem aos antibióticos ou com recorrência de apendicite.

Pacientes com apendicólitos têm menor probabilidade de responder apenas aos antibióticos e apresentam taxas mais altas de complicações.

Um paciente hospitalizado é normalmente tratado com antibióticos de amplo espectro (cobertura gram-negativa e anaeróbica) e monitoramento rigoroso.

A abordagem laparoscópica é o padrão para apendicite em adultos com menos complicações associadas, menor mortalidade pós-operatória e tempo de internação hospitalar em comparação à abordagem aberta.

Os fatores de risco para complicações pós-operatórias incluem idade avançada, cirurgia aberta e apendicite complicada. A mais comum é a infecção do sítio cirúrgico, enquanto apendicite no coto é rara.