Introducción

El síndrome de Bazex, también conocido como síndrome de acroqueratosis paraneoplásica o acroqueratosis neoplásica (AN), es una dermatosis psoriasiforme acral rara asociada con neoplasias malignas internas, con mayor frecuencia carcinoma de células escamosas del tracto aerodigestivo superior.

Sin embargo, es importante saber que casi cualquier cáncer de células escamosas puede estar asociado con el síndrome. Por tanto, estos pacientes necesitan un estudio exhaustivo para determinar la ubicación de la neoplasia maligna. Las lesiones cutáneas suelen notarse antes del diagnóstico de la enfermedad maligna subyacente y con frecuencia desaparecen espontáneamente después del tratamiento completo de la enfermedad. [1] Si la neoplasia maligna primaria no se trata, no solo el pronóstico es malo, sino que las lesiones cutáneas tampoco responderán. [1] [2] [3]

​Etiología

Se desconoce la patogénesis del síndrome de Bazex. Bolognia informó que en el 67% de los casos con síndrome de Bazex, las lesiones cutáneas predijeron el diagnóstico de una neoplasia maligna subyacente, mientras que, en el 15% de los pacientes, las lesiones cutáneas se desarrollaron después del diagnóstico de la neoplasia. [1]  Los factores de riesgo del síndrome de Bazex incluyen el consumo de tabaco y alcohol. [4] [1]

Epidemiología

La población más afectada son los hombres blancos de mediana edad, entre 40 y 70 años. [4]  Las mujeres rara vez se ven afectadas. [5]

​Fisiopatología

Se desconoce la patogénesis del síndrome de Bazex. Algunos autores han implicado un mecanismo inmunológico basado en el hallazgo de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM) y complemento (C3) a lo largo de la membrana basal de la piel afectada y sana. Se ha sugerido una reacción inmune a un antígeno común (piel y tumor). [5]  Se ha sugerido que las neoplasias malignas subyacentes podrían estar asociadas con un cambio a una vía inmune Th2 que a su vez podría conducir a un aumento de la expresión de los receptores del factor de crecimiento epidérmico en los queratinocitos afectados. [6]

​Histopatología

Las características en la epidermis pueden incluir espongiosis, cambios de interfaz que incluyen degeneración vacuolar y queratinocitos disqueratósicos, y en la dermis, un infiltrado liquenoide, melanófagos y fibrosis dérmica papilar.

Estudios recientes indican que la inmunohistoquímica de las lesiones cutáneas revelará depósitos localizados de factor 3 del complemento, inmunoglobulinas y fibrina dentro de la membrana basal.

​Historia y examen físico

Las características clínicas típicas incluyen erupciones psoriasiformes eritematosas, dolorosas, en gran medida no pruriginosas, que favorecen sitios acros como los dedos de las manos (61%), los pies (39%), las orejas (79%) y la nariz (63%). La afectación ungueal casi siempre está presente, es indistinguible de los cambios ungueales asociados con la psoriasis y, a menudo, es el primer signo de la afección. A diferencia de la psoriasis, el borde helicoidal de la oreja y la punta nasal se ven afectados. Puede haber eritema violáceo intenso, erosiones y costras amarillentas. En raras ocasiones, también pueden presentarse lesiones ampollosas. [7]  

Si el tumor subyacente no se trata, se ha observado que la erupción se extiende proximalmente. A medida que el tumor progresa, las lesiones de AN pueden extenderse y afectar las mejillas, los codos, las rodillas y el tronco. La localización más común de neoplasias malignas es el área del cuello y la cabeza. Aproximadamente el 39% de las neoplasias malignas subyacentes fueron carcinomas de células escamosas de faringe, esófago y laringe. Las otras neoplasias malignas que se encuentran asociadas son el carcinoma de células escamosas de pulmón (11%), el adenocarcinoma de pulmón (4%), el adenocarcinoma gastrointestinal (8%), los tumores genitourinarios (5%) y los linfomas.

En el 63% de los casos, las lesiones cutáneas preceden aproximadamente un año al diagnóstico del tumor.

Figura: Bazex syndrome Image courtesy S Bhimji MD

Según Bazex et al., la enfermedad se desarrolla en tres etapas.

1. La primera etapa suele ser asintomática y suele afectar los lóbulos de las orejas, el hélix de la oreja, la punta de la nariz, las yemas distales de los dedos o las uñas. Se pueden observar vesículas, hiperqueratosis subungueal o distrofia ungueal. La afectación de las uñas casi siempre está presente, suele ser el primer signo de la afección y los cambios en las uñas son indistinguibles de los debidos a la psoriasis. Los cambios en las uñas pueden incluir crestas horizontales y verticales, decoloración amarilla, onicólisis, hiperqueratosis subungueal y, en casos más graves, atrofia de la placa ungueal.

2. Más tarde, en la etapa dos, las palmas y las plantas pueden verse afectadas. Las lesiones cutáneas se extienden hasta afectar las mejillas, la frente, los codos y las rodillas.

3. En la etapa tres, si el tumor subyacente está progresando, el eritema puede extenderse al tronco.

Durante el examen físico se debe estar atento a signos de malignidad y síndromes paraneoplásicos. Las características que pueden ser indicativas de malignidad incluyen las siguientes:

• Prurito
• Ictiosis
• Nódulo de la hermana María José
• discotecas
• Signo de Leser-Trelat
• estante Blummer
• Nodos de Virchow [1] [8]

Evaluación

Ante la sospecha de síndrome de Bazex, es obligatorio realizar una historia detallada del paciente y un examen físico. Un estudio de diagnóstico, que incluye examen otorrinolaringológico, radiografía de tórax, hemograma completo, electroforesis de proteínas en suero y orina, velocidad de sedimentación globular, perfil bioquímico, marcadores tumorales (p. ej., antígeno prostático específico, antígeno carcinoembrionario) y se debe realizar una prueba de sangre oculta en las heces.

​Estudios de imagen y endoscopía

​Tratamiento / Manejo

La terapia preferida para eliminar las lesiones cutáneas descritas es el tratamiento eficaz del tumor subyacente. Las lesiones cutáneas paraneoplásicas como las que se observan en el síndrome de Bazex no responden a la terapia dermatológica clásica de las enfermedades inflamatorias de la piel.

Se ha informado de mejoría después del tratamiento con vitamina D3, ácido salicílico y esteroides tópicos o sistémicos. Los tratamientos tópicos informados incluyen corticosteroides tópicos, como clobetasol al 0,05% o betametasona al 0,01%, ácido salicílico al 10% en vaselina, itraconazol, dinitrato de isosorbida, fluconazol, cefalexina, queratolíticos, neomicina, nistatina, pomada de zinc, antibióticos y emolientes. Algunos autores sugieren un tratamiento con dexametasona oral 10 mg/día consiguiendo una buena respuesta de las lesiones cutáneas.

En la última década, informes anecdóticos indican que el uso de retinoides tanto sistémicos como tópicos puede ayudar a aliviar las lesiones cutáneas. Se ha informado que el inicio temprano de acitretina es eficaz para mejorar la acroqueratosis paraneoplásica en un paciente con una neoplasia maligna primaria incurable. [9] Estos derivados de la vitamina A se pueden combinar con corticosteroides orales. Algunos informes indican que el uso de psoraleno más terapia con luz ultravioleta puede ser útil en pacientes seleccionados con lesiones cutáneas localizadas. Incluso hay informes que indican que la suplementación con zinc puede ayudar a aliviar las lesiones cutáneas.

​Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye principalmente la psoriasis y otras dermatitis psoriasiformes. La pitiriasis rubra pilaris, el síndrome de Reiter y la tinea manuum deben considerarse en el diagnóstico diferencial de las lesiones acras. [1]  Ha habido informes de casos de hallazgos similares a la acroqueratosis paraneoplásica en pacientes con lupus eritematoso sistémico. [10] [1]

​Pronóstico

El éxito del tratamiento de la acroqueratosis paraneoplásica depende de la neoplasia maligna primaria. Si la enfermedad maligna no responde o está avanzada, las lesiones cutáneas normalmente no responderán.

En cualquier paciente con metástasis en los ganglios linfáticos cervicales en el momento del diagnóstico, el pronóstico es malo. En todos los casos, la morbilidad del trastorno está directamente relacionada con la neoplasia maligna primaria subyacente y no con las lesiones cutáneas.

Sin embargo, en general la respuesta al tratamiento es extremadamente variable, impredecible y no satisfactoria.

Complicaciones

Aparte de las lesiones cutáneas, la acroqueratosis paraneoplásica no provoca ninguna complicación por sí sola. [1]

Educación del paciente

Es necesario asesorar a los pacientes sobre la naturaleza paraneoplásica de la enfermedad y que, por lo general, las lesiones cutáneas desaparecen después de un tratamiento completo y eficaz de la neoplasia maligna primaria. [1]

​Mejora de los resultados del equipo de atención médica

En la etapa inicial de la enfermedad, las lesiones cutáneas a menudo sirven como indicador de una neoplasia maligna interna asintomática. Mientras que las lesiones cutáneas mejoran significativamente después de una terapia tumoral adecuada, los cambios ungueales a menudo permanecen. El crecimiento original de la uña a menudo se reduce y no se produce una remisión completa. Si el tumor reaparece o si hay metástasis, las lesiones cutáneas suelen empeorar nuevamente. El manejo de estos pacientes debe involucrar a un equipo interprofesional de profesionales de la salud debido a los variados tipos de cánceres que pueden estar involucrados. Una vez realizado el diagnóstico, no debe haber demora en descartar una neoplasia maligna.