As duas bactérias causadoras de infecções sexualmente transmissíveis (IST) mais frequentemente relatadas em todo o mundo são aquelas causadas por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae. As taxas de ambas têm aumentado na última década, apesar dos esforços de saúde pública destinados à prevenção, rastreio e tratamento.

De 2010 a 2019, houve um aumento de 33,1% na clamídia e 181,7% na gonorreia no Canadá, o que pode refletir uma maior precisão diagnóstica ou um verdadeiro aumento na incidência. As IST têm um impacto substancial na saúde dos indivíduos. C. trachomatis e N. gonorrhoeae são patógenos comumente implicados em doenças inflamatórias pélvicas e, se não forem tratados, podem levar à infertilidade.

As IST bacterianas estão associadas a um risco aumentado de adquirir ou transmitir o HIV.

O tratamento tornou-se mais problemático devido ao aumento da resistência antimicrobiana na gonorreia.

O histórico sexual é essencial para o tratamento abrangente de pacientes com sintomas de IST, bem como de pacientes assintomáticos, para avaliar o seu risco, determinar a necessidade de rastreio, abordar preocupações e fornecer educação em saúde sexual.

Os pacientes relataram querer ser questionados pelo seu médico sobre a sua saúde sexual, mas muitos enfrentam barreiras consideráveis ​​para revelar a sua história.

Os profissionais de saúde que coletam a história sexual devem fazê-lo sem julgamentos, concentrando-se no relato do paciente sobre infecções e traumas.

A teoria sindêmica descreveu como a doença interage com construções sociais, o que pode ajudar a conceituar como as características sociais, culturais e de saúde exclusivas do contexto de uma pessoa influenciam o modo como ela acessa os cuidados para infecções sexualmente transmissíveis (IST). É necessário estabelecer o pronome do paciente (ele, ela), orientação sexual e identidade de gênero, para criar um ambiente de respeito e confiança. Os componentes de uma história clínica sexual podem ser lembrados por 5 pontos:

1. Casais
2. Práticas
3. Proteção
4. Antecedentes
5. Gravidez

A maioria das infecções por C. trachomatis e N. gonorréia não causa sintomas.

Se os sintomas se desenvolverem, o período de incubação da gonorreia é de 2 a 7 dias, em comparação com 2 a 6 semanas para a clamídia. Ambas podem apresentar sintomas genitais ou extragenitais que geralmente refletem o local da infecção clínica. As apresentações se sobrepõem e geralmente são clinicamente indistinguíveis.

> Sintomas genitais

A síndrome mais comum em pacientes com pênis é a uretrite sintomática. É caracterizada por disúria, prurido e secreção uretral. A maioria é causada por C. trachomatis e N. gonorrhoeae ou ambas. Contudo, em quase metade dos casos de uretrite não gonocócica, nenhum organismo é identificado, apesar da extensa investigação microbiológica.

Os pacientes podem desenvolver epididimite aguda por clamídia ou gonorreia, caracterizada por dor e inchaço testicular posterior unilateral, frequentemente acompanhados por sintomas de uretrite. Em homens com menos de 35 anos de idade, os organismos causadores mais comuns são C. trachomatis e N. gonorrhoeae, mas em homens mais velhos ou nos que praticam sexo anal com penetração, os agentes causadores podem incluir organismos entéricos como Escherichia coli.

Embora a cervicite seja geralmente assintomática, pode haver sintomas como corrimento vaginal anormal ou sangramento de escape. Os achados do exame físico incluem secreção endocervical purulenta ou secreção sanguínea endocervical sustentada. Na maioria dos casos, a causa não é identificada. C. trachomatis ou N. gonorrhoeae são encontradas em até 25%. Cerca de 15% das pacientes podem desenvolver doença inflamatória pélvica, caracterizada por dor abdominal ou pélvica, dispareunia ou sangramento uterino anormal, com dor à movimentação cervical ou palpação dos anexos ao exame físico. Como consequência da doença inflamatória pélvica, os pacientes podem apresentar infertilidade. Uma complicação rara desta doença é a síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, caracterizada por dor no quadrante superior direito, relacionada à inflamação da cápsula hepática.

> Sintomas extragenitais

A proctite causada por clamídia ou gonorreia pode apresentar tenesmo, dor anorretal, sangramento e secreção mucopurulenta. Essas infecções geralmente ocorrem em pacientes que praticam sexo anal receptivo, mas também podem ser transmitidas da vagina para o canal anal. Chlamydia trachomatis N. gonorrhoeae são os patógenos mais comumente identificados em casos de proctite infecciosa.

Os sorotipos de C. trachomatis (L1, L2, L3) do linfogranuloma venéreo (LGV) podem causar infecções invasivas que afetam preferencialmente o tecido linfático. O LGV pode apresentar-se como úlceras pequenas e indolores ou proctite hemorrágica dolorosa, com complicações que incluem fístulas e estenoses anais. Nas últimas duas décadas, o LGV tornou-se uma das principais causas de proctite entre homens que fazem sexo com homens (HSH).

As infecções orofaríngeas da gonorreia são comumente assintomáticas, embora os pacientes possam apresentar odinofagia, exsudato faríngeo ou linfadenite cervical. A clamídia não é uma das principais causas de faringite.

Embora rara, a infecção por C. gonorréia pode causar bacteremia, levando a artrite séptica ou infecção gonocócica disseminada, com tenossinovite, dermatite ou poliartralgias. A artrite reativa, caracterizada por poliartrite, conjuntivite ou uveíte e uretrite ou cervicite, pode ocorrer após uma infecção por clamídia ou gonorreia, embora a primeira seja a causa mais comum de infecção.

É essencial realizar estudos de rastreio mesmo em pacientes assintomáticos para identificar infecções por clamídia e gonorreia. A Força-Tarefa Canadense de Cuidados de Saúde Preventivos recomendou exames anuais para clamídia e gonorreia em todas as pessoas sexualmente ativas com menos de 30 anos de idade. Embora baseada em evidências de baixa qualidade, é provável que a abordagem de rastreio oportunista aumente o número de IST diagnosticadas.

Devem ser solicitados rastreios mais frequentes para pessoas com maior risco de contrair IST, embora haja poucas evidências que orientem a frequência ideal. Nos homens que fazem sexo com homens (HSH), a diretriz sugeriu atualmente a triagem anual (no mínimo) para clamídia e gonorreia, de acordo com a localização anatômica.

Recomendou-se um rastreio mais frequente (a cada 3 a 6 meses) para pessoas de qualquer sexo em risco, dentro de grupos que possam ser desproporcionalmente afetados por IST, incluindo aqueles que receberam profilaxia pré-exposição (PrEP) anual ao HIV, aqueles que sofreram uma IST recente, ou que vivem com HIV ou têm múltiplos parceiros sexuais.

Um estudo de coorte com 557 homens que fazem sexo com homens (HSH) e mulheres transexuais em PrEP para o HIV concluiu que o rastreio semestral de IST teria atrasado o diagnóstico em mais de 30% dos pacientes com clamídia ou gonorreia, em comparação com o rastreio trimestral.

Se as mulheres grávidas apresentarem resultados positivos para clamídia ou estiverem em risco de contrair IST, devem ser examinadas na primeira consulta pré-natal e no terceiro trimestre de gravidez.

Os médicos devem determinar os locais anatômicos apropriados para triagem com base nos dados da história sexual, embora devam considerar a triagem de locais extragenitais (reto e orofaringe), mesmo na ausência de qualquer relato de sintomas ou exposições sexuais.

Em pacientes assintomáticos, as abordagens para a coleta de amostras para teste de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT) para clamídia e gonorreia incluem a primeira urina (primeiros 10 a 20 mL a qualquer hora do dia, pelo menos 1 hora após a última micção) ou esfregaço vaginal. Outras opções são esfregaço uretral ou cervical.

Em pacientes com vagina, o esfregaço é preferido e não a primeira urina, uma vez que esses podem detectar 10% menos infecções.

Pacientes com neovagina ou reconstrução peniana com afirmação de gênero devem coletar uma amostra de urina para NAAT.

Para o NAAT para clamídia e gonorreia, os pacientes devem coletar primeiro urina e esfregaços dos locais onde os sintomas são relatados. A cultura de gonorreia será completada com o antibiograma.

Os esfregaços recolhidos pelos pacientes são aceitáveis, uma vez que os estudos demonstraram equivalência entre os recolhidos pelos pacientes e por médicos. A coleta de pacientes também pode melhorar a adesão ao rastreio de IST.

Os médicos devem consultar os laboratórios de microbiologia locais para recomendações sobre protocolos de colheita e transporte. A urina da primeira micção pode ser coletada em um recipiente de urina estéril para NAATs de clamídia e gonorréia. Os kits de esfregaço podem ser usados ​​no colo do útero, uretra, vagina, garganta ou reto. Swabs desses locais também podem ser enviados para cultura de gonorreia (a cultura bacteriana para clamídia não é rotina no Canadá).

Caso o paciente apresente síndrome compatível com linfogranuloma venéreo (LGV), poderá ser solicitada a determinação do genótipo do sorovar LGV. Quando disponível, todos os casos positivos de clamídia por esfregaço retal podem ser automaticamente testados para sorovares de LGV. No entanto, é importante indicar suspeita de LGV em solicitações laboratoriais, uma vez que o teste automatizado de LGV não é universal e as amostras não retais (por exemplo, úlceras genitais) não são testadas automaticamente.

> Gonorréia

O tratamento da gonorreia é um desafio, uma vez que a resistência antimicrobiana se desenvolve facilmente e as diretrizes não concordam com as suas recomendações.

A diretriz canadense sobre IST recomendou terapia dupla com ceftriaxona ou cefixima mais azitromicina ou doxiciclina. As diretrizes de tratamento de IST dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA aumentaram a dose anteriormente recomendada de ceftriaxona. Também recomendaram contra a terapia dupla, com base no aumento da resistência antimicrobiana. 

Se a monoterapia for feita com ceftriaxona, utiliza-se uma dose maior, em comparação com a utilizada na terapia dupla. Atualmente, dadas as diferentes recomendações, os médicos devem seguir as orientações locais, que serão baseadas nos padrões de resistência na sua área.

> Clamídia

A diretriz canadense de IST recomendou doxiciclina ou azitromicina como tratamento de primeira linha (preferencial) para clamídia, enquanto o CDC recomendou apenas o primeiro como tratamento de primeira linha. Essa preferência baseou-se numa revisão sistemática e metanálise que comparou o tratamento com azitromicina e doxiciclina para a clamídia e descobriu que a falha do tratamento estava mais frequentemente associada ao primeiro, particularmente entre homens.

Nas gestantes, o tratamento de primeira linha é a azitromicina.

Para pacientes com suspeita ou confirmação de linfogranuloma venéreo (LGV), o tratamento com doxiciclina deve ser continuado por 21 dias.

Dada a complexidade potencial dos casos e o panorama terapêutico em evolução, outras opções devem ser consideradas. Em casos mais complexos, os prestadores devem consultar um especialista em gestão de IST. Todos os pacientes devem ser fortemente aconselhados a abster-se de atividade sexual durante 7 dias após o tratamento e até que todos os parceiros sexuais tenham sido tratados. Todos os parceiros sexuais dos 60 dias anteriores devem ser avaliados e tratados, ou receber tratamento imediato (empírico) através de parceiros que tenham consultado. Isso reduz as taxas de recorrência ou infecção persistente.

Globalmente, as taxas de resistência antimicrobiana de N. gonorrhoeae estão aumentando, com diminuição da susceptibilidade às cefalosporinas e à azitromicina.

As ações que os médicos podem tomar para combater a resistência antimicrobiana são: solicitar cultura e antibiograma para gonorreia, quando possível, para limitar o uso desnecessário de antimicrobianos, e renunciar à terapia dupla para gonorreia uma vez excluída a infecção por clamídia.

A terapia dupla precedente generalizada para a gonorreia pode afetar negativamente os resultados clínicos ou impedir a administração dos antibióticos necessários. No entanto, a resistência ainda não foi estabelecida.

Em situações em que os pacientes possam ser acompanhados de forma confiável, o tratamento pode ser adiado até que os resultados dos testes estejam disponíveis. Em casos confirmados ou suspeitos de N. gonorrhoeae multirresistente, os médicos devem considerar consultar um especialista no tratamento de IST.