Con una prevalencia global de aproximadamente el 5%, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno neuropsiquiátrico caracterizado por falta de atención, hiperactividad e impulsividad.¹

El TDAH infantil predice el desarrollo de futuros trastornos mentales y deficiencias sustanciales en los dominios educativo, vocacional, financiero, interpersonal y relacional.^2–5

El TDAH reduce la esperanza de vida y aumenta las tareas de cuidado para las familias, socava la productividad laboral, eleva el riesgo de delincuencia y es costoso para el público (el costo anual por enfermedad en adultos con TDAH es de más de $8000 por persona).^6–9 El TDAH aumenta el riesgo de desempleo y de asistencia pública, con disparidades entre TDAH y no TDAH superando las diferencias raciales y de género.¹⁰ Por lo tanto, la remediación del TDAH pediátrico es una vía prometedora para prevenir resultados negativos en la edad adulta y reducir los costos socioeconómicos. Cabe señalar que los síntomas suelen reaparecer cuando se interrumpe el tratamiento.¹¹ Por lo tanto, es necesaria la investigación continua para ampliar y mejorar las opciones de tratamiento.

Los contribuyentes heterogéneos del TDAH son una función de factores biológicos y ambientales, por lo que los tratamientos deben ser individualizados y dirigidos a ambos mecanismos.¹² Por ejemplo, el TDAH es altamente hereditario, poligénico y vinculado a deficiencias de neurotransmisores (con investigaciones emergentes que respaldan mecanismos biológicos adicionales como inflamación, deficiencias de nutrientes, infecciones y disbiosis intestinal).^13-17 Sin embargo, los factores ambientales (ej., estilo de crianza de los hijos, características del entorno, toxinas y nutrición) y psicológicos (ej., estrategias de autocuidado, creencias y estilos de pensamiento) también influyen en la gravedad del TDAH y son objetivos de intervención razonables.^18–21

La medicina personalizada relaciona a las personas con los tratamientos en base a perfiles de riesgo individuales. El aumento del reconocimiento de los factores que contribuyen al TDAH expande las posibilidades de tratamiento. Los tratamientos para el TDAH de primera generación fueron en gran medida farmacológicos y dirigidos a mecanismos biológicos, incluido el metilfenidato, que inicialmente fue descubierto por accidente en un intento por aliviar las cefaleas pediátricas.²²

Los estimulantes del sistema nervioso central (SNC) y, más recientemente, los no estimulantes remedian directamente la disfunción neurofisiológica.²³ Sin embargo, los medicamentos no apuntan a contribuyentes no biológicos que exacerban los riesgos biológicos. Además, algunos participantes y cuidadores tienen percepciones negativas hacia los medicamentos, y algunos pacientes no pueden tolerar los efectos secundarios o no obtienen beneficios suficientes de los medicamentos.^24,25 Por lo tanto, los tratamientos no farmacológicos tienen un importante rol potencial en el tratamiento del TDAH. Sin embargo, a medida que aumenta la disponibilidad de estos tratamientos, surgen dudas sobre cuáles son seguros y eficaces, y bajo qué circunstancias deben aplicarse.

En este documento se resume la literatura existente sobre los tratamientos no farmacológicos existentes para el TDAH pediátrico. La investigación se centró en diseños estándar de oro (es decir, ensayos controlados aleatorios [ECA] de grupos paralelos y meta-análisis de ECA) y resultados que son significativos para las personas con TDAH y sus familias.^26,27 Se consideraron los beneficios y las desventajas de los tratamientos disponibles y las definiciones de eficacia, reconociendo que la reducción de los síntomas del TDAH es sólo una parte del objetivo clínico.^28,29 Dado que el TDAH es un cuadro crónico, con síntomas o alteraciones que generalmente persisten hasta la edad adulta, el objetivo suele ser el manejo práctico de los síntomas y la reducción de las deficiencias que preocupan a las personas con TDAH.

A menudo existe confusión sobre el valor de los tratamientos no farmacológicos para el TDAH debido a una literatura compleja con varias complicaciones metodológicas inevitables y desafortunadas.³⁰ En primer lugar, a diferencia de los tratamientos orales, otros tratamientos no pueden ser completamente ciegos (ej., entrenamiento para padres, ejercicios, y terapias corporales).

A veces se desarrollan simulaciones aparentemente válidas para promover el cegamiento, pero incluso éstas pueden tener una diferenciación cuestionable del tratamiento activo o generar confusión (por ejemplo, los padres comparten estrategias en la terapia conductual simulada y el entrenamiento cognitivo no específico que afecta indirectamente a los objetivos).

En segundo lugar, a veces los estudios no farmacológicos utilizan tareas cognitivas como resultado primario. Estos paradigmas analógicos no se correlacionan con el funcionamiento día a día, no pueden explicar la variabilidad temporal o situacional de los síntomas. y generalmente no se traducen en resultados que sean significativos para los niños con TDAH y sus familias.³¹ Así, los hallazgos se distinguen en base a medidas de referencia de los síntomas del TDAH (es decir, informes de padres y docentes sobre el comportamiento durante períodos prolongados) a partir del rendimiento en tareas cognitivas.

Un factor de confusión particularmente problemático es que los padres y maestros a veces están involucrados o comprometidos con el tratamiento no farmacológico, dando lugar a posibles sesgos de medición. Este sesgo crea un enigma, porque las calificaciones de padres y maestros son las medidas de resultado de referencia en ensayos de niños y adolescentes con TDAH; sin embargo, los evaluadores tampoco están completamente ciegos al tratamiento.

Las soluciones propuestas no son óptimas. Observaciones breves del comportamiento infantil podrían no representar un comportamiento típico, especialmente cuando un niño sabe que está siendo observado. Los evaluadores a menudo reciben toda la información de una fuente no ciega (es decir, padres, maestros o la persona con TDAH). La medición de resultados en un entorno fuera del alcance de la intervención (ej., calificaciones de los docentes que miden la respuesta a la capacitación de los padres) establece un criterio estricto para el éxito (es decir, generalización a un entorno secundario). La pregunta es si estos intentos reflexivos de cegar imponen mayores amenazas a la validez que los posibles sesgos a favor del tratamiento asociados con evaluadores de referencia no cegados.

Finalmente, se observó una pista falsa importante en esta literatura: grandes efectos del tratamiento en los sujetos en ausencia de un grupo control. Los síntomas de TDAH en grupos control no tratados generalmente disminuyen en el transcurso de un estudio, a menudo por un tamaño de efecto grande.^32,33 Este efecto podría deberse a la regresión a la media, la maduración, los efectos placebo o la exageración de los síntomas iniciales por parte de las partes interesadas que intentan garantizar la aceptación del estudio. Incluso los cruces aleatorios pueden tener efectos de arrastre inevitables para los tratamientos no farmacológicos cuando los efectos terapéuticos se acumulan con el tiempo, se inician tardíamente o muestran mantenimiento (ej., terapia conductual, entrenamiento cognitivo y ácidos grasos poliinsaturados). Dado que los cruces pueden ser difíciles de interpretar en estos escenarios, ante diseños más resistentes disponibles, se evitó revisar estudios cruzados.

Teniendo en cuenta estas importantes cuestiones metodológicas, se evitaron los estudios con limitaciones de diseño que pudieran amenazar la validez de las conclusiones. No se calificó el riesgo de sesgo o la idoneidad del poder de cada estudio, sino que se proporcionaron resúmenes narrativos de la calidad general de la evidencia³⁴ y se extrajeron datos detallados del diseño del estudio. Cuando fue posible, se revisaron mecanismos de acción, eficacia a largo plazo, seguridad y costo.

Se discutieron estudios no ciegos, pero se comentaron las diferencias entre calificaciones válidas ciegas y no ciegas cuando correspondiera. Se revisó la evidencia de las intervenciones no farmacológicas como tratamiento independiente y complementario de otras intervenciones, y se extrajeron inferencias iniciales sobre combinaciones de tratamientos no farmacológicos (y farmacológicos) para el TDAH, probablemente el futuro de la medicina personalizada.²⁸

La terapia conductual (también llamada terapia cognitivo-conductual) tiene una gran literatura con muchos ECA de alta calidad, aunque sin cegamiento total. La terapia conductual tiene una literatura compleja; los intentos de resumirla han producido conclusiones muy divergentes sobre su eficacia.^23,35,36 Es importante destacar que la terapia conductual tiene una heterogeneidad de intervención muy alta: los tratamientos son abrumadoramente multicomponentes (a menudo con tres o más componentes). Por lo tanto, no se pudieron organizar razonablemente los paquetes existentes en subcategorías ortogonales, como otros lo han intentado.

El refuerzo operativo estuvo presente en casi todos los paquetes de terapia conductual, al igual que la capacitación de los padres. Los componentes de habilidades juveniles estuvieron presentes en aproximadamente la mitad de todos los paquetes y cubrieron temas heterogéneos como habilidades sociales, resolución de problemas, estrategias de organización, y habilidades metacognitivas.

Una minoría más pequeña de paquetes incluyó componentes de intervención dirigidos por maestros o entrevistas motivacionales, una estrategia de participación que está ganando popularidad para superar barreras conocidas con respecto a la terapia conductual.³⁷ Se observó diversidad en la intensidad y duración del tratamiento, el entorno, los proveedores y los tipos de participantes.

Desde el punto de vista del desarrollo, los componentes cognitivos dirigidos a los jóvenes y las estrategias de participación casi siempre se integran en los tratamientos para adolescentes, mientras que los modelos de terapia conductual infantil a veces involucran únicamente a un padre o maestro para brindar refuerzo operativo. Aunque no surgieron patrones claros de dosis-respuesta o componente-respuesta en el análisis de la literatura, las conclusiones divergentes sobre la eficacia de la terapia conductual podrían ser una función de la heterogeneidad de la intervención y de factores moderadores. Desafortunadamente, esta variabilidad ofrece oportunidades para seleccionar, organizar y fusionar hallazgos para confirmar las expectativas de los revisores. Los profesionales a menudo quedan confundidos acerca de si recomendar o no la terapia conductual.

La cuestión del cegamiento está en el centro del debate sobre la eficacia de la terapia conductual.^23,35 Es imposible cegar completamente a los participantes de la terapia conductual y mantener un estudio bien diseñado. Así, casi todas las conclusiones sobre la eficacia de la terapia conductual dependen de la inferencia de que los sesgos de los informantes no pueden ser el único impulsor de los efectos amplios y sólidos de la terapia conductual en decenas de ECA bien diseñados. Sin embargo, algunos expertos cuestionan esta inferencia.

Los meta-análisis de ECA encuentran efectos pequeños a medianos de la terapia conductual sobre los síntomas del TDAH, pequeños efectos sobre los resultados académicos, efectos pequeños a medianos en la crianza de los hijos y efectos medianos a grandes en las habilidades de organización. Sin embargo, las estadísticas resumidas enmascaran esta heterogeneidad de la literatura, que tiene importantes implicaciones para la selección del tratamiento.

Algunos paquetes de terapia conductual son más efectivos para algunas personas con TDAH que otros, y podrían ser necesarias diferentes dosis de tratamiento para lograr la eficacia.^38,39 Por ejemplo, los cursos de paquetes de terapia conductual con evidencia de eficacia variaron de 2 horas a cientos de horas, al igual que los cursos de terapias sin eficacia.

La respuesta positiva a diversas terapias conductuales se asocia con la participación de los padres en el tratamiento y ciertas ventajas familiares.

Sin embargo, estos moderadores pueden no ser relevantes en los tratamientos dirigidos a jóvenes. La respuesta positiva también se asocia con sexo femenino, medicación concomitante, mayor edad, TDAH con presentación con falta de atención, mayores niveles de ansiedad y calidad del terapeuta. Sin embargo, estos moderadores son específicos del tratamiento y no pueden ser generalizados a la terapia conductual en sentido amplio. Los análisis integradores y de big data son muy necesarios para sacar conclusiones sobre qué terapias conductuales funcionan para quién y por qué. Varios equipos han logrado avances en esta área, pero el trabajo apenas comienza.^40,41

Aunque todavía no se dispone de datos sólidos sobre la compatibilidad del tratamiento, las terapias conductuales modulares podrían permitir a los médicos individualizar los componentes según las necesidades del paciente basándose en el criterio clínico. También están surgiendo enfoques centrados en la participación que integran las preferencias de los padres y los jóvenes en el tratamiento. Estos tratamientos personalizados y centrados en el paciente superan a las terapias conductuales estándar en ensayos de investigación.⁴¹

A diferencia de los ensayos con medicamentos, una minoría de ECA sobre terapia conductual evalúan la eficacia básica utilizando medidas de referencia de los síntomas del TDAH. En cambio, la mayoría se centra en al menos un resultado más amplio, pero significativo, para las personas con TDAH (ej., deficiencias, reducción de problemas de conducta, o crianza).²⁶ Con respecto a los síntomas de TDAH, aproximadamente la mitad de los paquetes de terapia conductual muestran un efecto significativo en los ECA. Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre paquetes de terapia conductual encuentran reducciones de las deficiencias entre grupos (ej., académicas y sociales) o mecanismos más amplios como la aplicación de estrategias juveniles (ej., habilidades y organización de las tareas), cambios de comportamiento entre padres o maestros (ej., positividad y uso de consecuencias) y variables psicológicas de los jóvenes (ej., autoeficacia y conocimiento social).

Muy pocos estudios examinan el rendimiento en tareas cognitivas como un mecanismo, y casi ninguno halló un efecto de la terapia conductual. Estos hallazgos respaldan los supuestos teóricos de que la terapia conductual probablemente mejora indirectamente los síntomas de TDAH y sus deficiencias interviniendo a nivel de habilidades, factores ambientales y factores psicológicos de los jóvenes. A diferencia de los medicamentos, la evidencia no respalda el efecto directo de la terapia conductual sobre la neurocognición.

En cuanto a la eficacia a largo plazo, casi todos los estudios que examinan el mantenimiento de los efectos terapéuticos encontraron efectos entre 6 y 12 meses después del tratamiento. El Estudio de Tratamiento Multimodal del TDAH (MTA) casi no encontró eficacia de la terapia conductual impartida en la niñez en un seguimiento de 3 a 16 años.^11,42,43 Sin embargo, tres años después del tratamiento, un gran ECA halló una eficacia sostenida de la terapia conductual impartida en adolescentes y moderación según la edad.⁴⁴ Por lo tanto, el mantenimiento de la terapia conductual puede aumentar con la edad del niño.

La terapia conductual se considera segura; por eso, las evaluaciones de seguridad rara vez se incluyen en estos ECA. Un beneficio de la terapia conductual, en comparación con los medicamentos, es que no suprime el crecimiento y el peso.⁴⁵ Algunas personas afirman, anecdóticamente, que la terapia conductual conduce a eventos conductuales adversos;⁴⁶ sin embargo, parece ser todo lo contrario, aunque se necesita más investigación. No hay evidencia de descompensación relacionada con la terapia conductual, y sólo un puñado de estudios no hallaron ningún efecto terapéutico de la terapia conductual, aunque los sesgos de publicación podrían sub representar efectos nulos.

Las preguntas más importantes sobre el valor de la terapia conductual se relacionan con el costo de oportunidad (es decir, si se debe renunciar a la farmacoterapia por la terapia conductual). En estudios que compararon la terapia conductual con la medicación, la mayoría de la evidencia sugirió que la medicación y la terapia conductual reducen de manera similar los síntomas del TDAH.

Como excepción, el MTA mostró ventaja a corto plazo de los estimulantes para los síntomas y las deficiencias del TDAH. Por lo tanto, si los participantes muestran una fuerte preferencia por la terapia conductual en lugar de la medicación, parece razonable comenzar con la terapia conductual y agregar medicación según sea necesario, en particular dada la evidencia de que comenzar con la terapia conductual puede mejorar el tratamiento combinado o permitir dosis más bajas de medicación.^28,47,48 Sin embargo, la terapia conductual es más costosa y más onerosa de administrar que los medicamentos, especialmente en entornos comunitarios, y puede que no esté universalmente disponible.⁴⁹

Se podría considerar la medicación en primer lugar cuando un niño o adolescente con TDAH necesita reducción inmediata de los síntomas o cuando ningún adulto (padre o maestro) está bien posicionado para supervisar consistentemente un programa de terapia conductual. Aproximadamente dos tercios de los ECA que examinan el efecto de agregar terapia conductual a la medicación halló que la terapia conductual beneficia progresivamente el funcionamiento.

El tratamiento combinado produjo ganancias superiores en los síntomas infantiles (estado de ánimo, comportamiento disruptivo y manejo del tiempo) y la crianza y podría minimizar los costos de oportunidad mientras se aprovechan las ventajas de la terapia conductual (el tratamiento combinado es más rentable que la terapia conductual sola).²⁹ Aunque hay evidencia inconsistente sobre el efecto general de la terapia conductual en los síntomas del TDAH, tiene un efecto consistente y fuerte en una gama más amplia de resultados significativos para los niños y adolescentes con TDAH. Por lo tanto, la terapia conductual puede recomendarse como tratamiento primario para el TDAH pediátrico, pero los profesionales siempre deben informar a las familias sobre sus desventajas y beneficios relativos en comparación con la medicación. La terapia conductual requiere esfuerzo constante del participante o de los padres y puede que no tenga un efecto directo sobre los síntomas del TDAH, pero normalmente evidencia mantenimiento a largo plazo.

El entrenamiento cognitivo (ej., intervención digital) está diseñado para remediar los déficits neurocognitivos que se presume subyacen en el TDAH.

El crecimiento explosivo del entrenamiento cognitivo fue recientemente marcado por EndeavorRx,⁵⁰ un entrenamiento cognitivo recetado para el TDAH, que recibió autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) y la Marca de Conformidad Europea (CE). Similar a la terapia conductual, el entrenamiento cognitivo tiene una literatura amplia y sólida con muchos ECA y múltiples meta-análisis.

El entrenamiento cognitivo muestra una alta heterogeneidad en dominios específicos (ej., memoria de trabajo, atención sostenida y control inhibitorio) y características de dosificación. El entrenamiento cognitivo puede cegarse adecuadamente; al considerar sólo ensayos ciegos, los meta-análisis no sugieren ningún efecto del entrenamiento cognitivo sobre los síntomas del TDAH. Los meta-análisis que permiten estudios no ciegos informan efectos variables del entrenamiento cognitivo para la falta de atención y no para efectos de hiperactividad o impulsividad. Así, los efectos del entrenamiento cognitivo parecen ser el resultado de efectos no específicos más que de ejercicios cognitivos.

La mayoría de los ECA sobre entrenamiento cognitivo, incluido EndeavorRx, no muestran efectos sobre las medidas de referencia de los síntomas del TDAH, y aquellos que lo hacen son principalmente ensayos no ciegos o pequeños estudios por protocolo que no resisten la replicación utilizando diseños más fuertes. Muy pocos estudios han mostrado algún efecto sobre las deficiencias. Por el contrario, alrededor de la mitad de los ensayos de entrenamiento cognitivo muestran mejoras en las medidas cognitivas, en su mayoría tareas analógicas. Cuando se utilizan las calificaciones de cognición de los informantes, los efectos son menos consistentes, destacando las bajas correlaciones entre las tareas analógicas y el rendimiento en la vida cotidiana.

En general, al sopesar la evidencia proveniente de estudios ciegos, la investigación no indica ningún efecto claro del entrenamiento cognitivo en los principales resultados de los participantes. Trabajo adicional debería aclarar por qué las mejoras en las tareas cognitivas no se transfieren a los síntomas del TDAH o al rendimiento en la vida diaria en ensayos adecuadamente cegados. También hay poca

información sobre la seguridad de la administración repetida del entrenamiento cognitivo (ej., exposición a pantallas y visión). El entrenamiento cognitivo podría percibirse como altamente apetecible, especialmente cuando se describe como un juego que requiere mínima participación de los padres. Sin embargo, por los altos costos y baja eficacia, el entrenamiento cognitivo para el TDAH pediátrico no sería recomendable. Los proveedores pueden tolerar el entrenamiento cognitivo, pero deben educar a las familias sobre el costo y la ausencia de eficacia en ciertos resultados.

La neurorretroalimentación (o neurofeedback) también tiene una literatura sólida y una tendencia de sus ECA a examinar los síntomas del TDAH como un resultado primario. Similar a la terapia conductual y al entrenamiento cognitivo, la heterogeneidad de la intervención dentro la neurorretroalimentación es alta. La neurorretroalimentación puede cegarse adecuadamente utilizando simulaciones. Los meta-análisis (que permiten ensayos no ciegos) concluyeron que la neurorretroalimentación tiene eficacia a corto plazo sobre las calificaciones de los síntomas del TDAH. Sin embargo, todos los ECA que compararon la neurorretroalimentación con simulaciones no mostraron efectos universales, incluido el gran estudio iCan realizado en varios sitios.⁵¹ Por lo tanto, considerando datos recientes muy consistentes (2011-21) a partir de ECA de control simulado, queda claro que los efectos sobre los síntomas del TDAH informados anteriormente resultaron de efectos no específicos más que del entrenamiento de las ondas cerebrales.

La comparación directa de diferentes protocolos de neurorretroalimentación tampoco detectó diferencias entre grupos. En la mayoría de los ensayos sin cegamiento, no hubo efectos consistentes al comparar la neurorretroalimentación con la terapia conductual, el entrenamiento cognitivo, la medicación y la biorretroalimentación. Como tratamiento complementario, los hallazgos reflejan evaluaciones independientes (sólo un estudio, no ciego, halló un beneficio incremental de la neurorretroalimentación sobre la medicación). A pesar de la ausencia de eficacia, la neurorretroalimentación se considera segura.

Un beneficio de la neurorretroalimentación podría ser que las dosis de los medicamentos sean suficientes cuando se combinan medicación y neurorretroalimentación.⁵¹ Sin embargo, casi ningún estudio examinó el efecto sobre el estado de deterioro general, y aquellos que lo hicieron casi no encontraron efectos. Entre seis ECA comparativos simulados ciegos, existió evidencia contradictoria de un efecto directo de la neurorretroalimentación en las tareas cognitivas.

Considerando la ausencia de eficacia específica, los costos potenciales y la carga del participante asociada con la neurorretroalimentación, este tratamiento no debería recomendarse. Dado que la neurorretroalimentación parece ser segura, los proveedores pueden tolerar su uso, pero deben educar a los participantes sobre la ausencia de eficacia específica. El mismo tiempo y esfuerzo dedicado a tratamientos más efectivos podrían producir resultados similares con menos gasto o mejores resultados con el mismo gasto.

Las terapias corporales son muy heterogéneas y 11 ECA han estudiado una gama muy amplia de intervenciones, incluyendo masaje, acupresión, acupuntura, terapia auricular y estimulación vestibular. El cegamiento es imposible para algunas terapias corporales (por ejemplo, masajes), pero posible para otras (ej., terapia auricular) con simulaciones bien diseñadas. Los meta-análisis son escasos. Entre los siete ECA que examinaron los síntomas del TDAH, los resultados fueron mixtos: específicamente para la acupuntura y la terapia auricular. Los resultados funcionales rara vez se evaluaron en esta literatura y siguen sin ser concluyentes.

Más comúnmente, el rendimiento en tareas cognitivas es el resultado primario en ECA de terapia corporal, también con resultados mixtos. Hubo algunos efectos favorables para la terapia corporal utilizando clasificaciones de recuperación categóricas (consistentes con la clasificación china de trastornos mentales⁵²). Sin embargo, dados los hallazgos inconsistentes, la alta heterogeneidad de la intervención y el cegamiento variable, la literatura sobre terapia corporal sigue estando poco desarrollada.

Por lo tanto, no hay evidencia suficiente para sacar conclusiones sobre la eficacia de las terapias corporales; se necesitan más estudios con diseños rigurosos.

La mayoría de las terapias corporales pueden ser toleradas con efectos secundarios menores o raros. Parece que no hay ECA para algunas terapias corporales comúnmente comercializadas para el TDAH (ej., terapia quiropráctica).

Las terapias corporales pueden ser costosas y a menudo requieren múltiples sesiones durante semanas o meses, lo que plantea interrogantes sobre el costo de oportunidad (ej., asistir a terapia corporal en lugar de a tratamientos más eficaces). Algunos participantes y sus familias podrían preferir la terapia corporal por razones culturales (ej., mejora del equilibrio interior del Yin-Yang, cuya alteración se cree que contribuye al TDAH dentro de la estructura de la Medicina Tradicional China).

Algunas terapias corporales son atractivas porque están fácilmente disponibles en las comunidades (ej., masajes y acupuntura), pueden ser relajantes de recibir y son comercializadas para el TDAH. Los médicos deben educar a las familias de los niños con TDAH sobre las ventajas relativas y desventajas de las terapias corporales, pero también reconocer cuando los antecedentes culturales de un participante podrían apoyar su uso.

Hay un gran número de ECA que examinan la suplementación con nutrientes o melatonina, con muy alta heterogeneidad dentro de la amplia categoría de suplementos. Las intervenciones incluyen suplementos individuales (aminoácidos, hierbas, minerales, vitamina D, ácidos grasos poliinsaturados y fosfatidilserina), melatonina y combinaciones de nutrientes. Por lo tanto, se discuten las intervenciones dentro varias subcategorías y su variabilidad incluso dentro de estas (por ejemplo, número de ingredientes, tipo y dosis).

Como tratamientos ingeridos, los suplementos se pueden cegar con éxito; sin embargo, no todos los estudios lo han hecho. Existe una base bibliográfica sólida sobre los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) con menos estudios para la mayoría de los demás nutrientes únicos, multinutrientes y vitamina D. La mayoría de los ECA sobre suplementación utilizan muestras pequeñas: solo los AGPI tienen más de un ECA grande (es decir, N>100). Similar a la neurorretroalimentación, la mayoría de los estudios sobre suplementación utilizan un resultado de referencia para el TDAH; sin embargo, en todas las subcategorías, hubo poca evidencia consistente para un efecto de los suplementos sobre los resultados del TDAH. Cuando los resultados fueron inconsistentes, a menudo variaron según el informante (ej., médico, padre y maestro).

Aunque no están confirmados, los beneficios potenciales de la suplementación incluyen efectos secundarios escasos, mitigación de los efectos secundarios de los medicamentos (ej., alteraciones del sueño y supresión del crecimiento), tratamiento de las deficiencias subyacentes de nutrientes y melatonina y apoyo mecánico (ej., aumento del flujo sanguíneo cerebral, fluidez de la membrana celular, propiedades antioxidantes o antiinflamatorias, soporte celular y cambios en el microbioma).

Las concentraciones de vitaminas y minerales previas al tratamiento en general no moderaron las respuestas, sugiriendo que las concentraciones de prueba podrían no ser útiles. Para completar, la discusión extendida sobre subcategorías de suplementos considera los resultados de ensayos de intervención abiertos para categorías con pocos o ningún ECA.

En general, los multinutrientes que combinan cuatro o más ingredientes (vitaminas más minerales) y los AGPI fueron los únicos suplementos con efectos replicados sobre resultados clínicamente significativos, con los multinutrientes afectando los niveles de deterioro o deficiencia y los AGPI afectando los síntomas del TDAH. Aunque los AGPI han demostrado un efecto pequeño y constante sobre los síntomas del TDAH, este efecto sólo podría surgir cuando se toman durante al menos 3 meses en dosis suficientes, típicamente >1 g. También hay evidencia que sugiere que los AGPI podrían reducir la dosis estimulante óptima.

Dado que los efectos de los multinutrientes que combinan cuatro o más ingredientes (vitaminas más minerales) y de los AGPI fueron más modestos que los de los tratamientos primarios (ej., medicación y terapia conductual), se recomiendan como tratamiento secundario. Todos los demás suplementos tienen evidencia de eficacia insuficiente o inconsistente. Estos otros suplementos pueden ser tolerados, pero los médicos deben educar a las familias de los niños con TDAH sobre posibles desventajas, incluyendo eficacia insuficiente, costo, carga del consumo diario de comprimidos, posible interacción con medicamentos y costos de oportunidad al renunciar a tratamientos primarios.

Las intervenciones dietéticas para el TDAH han incluido la eliminación de colorantes alimentarios artificiales, aditivos y salicilatos (ej., dieta Feingold-Kaiser Permanente); la eliminación de alimentos antigénicos (es decir, dieta de eliminación-oligoantigénica); y seguir un patrón dietético saludable (ej., dieta mediterránea). En general, sólo unos pocos ECA examinaron las dietas de eliminación o el protocolo de Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión (siglas en inglés DASH).

No existen ECA cegados sobre intervenciones dietéticas, ya que las dietas falsas aparentemente válidas pueden ser difíciles de aplicar. No obstante, las dietas de eliminación han demostrado evidencia de mejorar los síntomas del TDAH en comparación con los consejos de alimentación saludable, y la dieta DASH reduce los síntomas del TDAH en comparación con una dieta control. Las intervenciones dietéticas para el TDAH son seguras; sin embargo, existen preocupaciones sobre nutrición inadecuada y carga para los participantes para las intervenciones de dietas de eliminación.

En general, la literatura reciente sobre intervenciones dietéticas requiere pruebas más rigurosas antes de que se pueda recomendar esta categoría de intervención. Al consultar estudios no controlados y cruzados, hay varias intervenciones que podrían merecer más pruebas. Por ejemplo, los datos cruzados sugieren que la eliminación de colorantes alimentarios artificiales podría ser prometedora, pero requiere un examen con un diseño de estudio más riguroso. En este momento, no se deben recomendar las intervenciones dietéticas, pero pueden ser toleradas. Los proveedores pueden enfatizar que casi no hay ECA bien diseñados sobre intervenciones dietéticas, y que esa carga para los participantes podría ser alta.

Existe una base de investigación moderada sobre las intervenciones basadas en la atención plena (mindfulness) con nueve ECA, la mayoría de los cuales se centran en la reducción de los síntomas del TDAH u otros resultados clínicamente significativos. La heterogeneidad de la intervención es alta, particularmente debido a las diferencias en los receptores del tratamiento (es decir, solo niños, solo cuidadores, o ambos) y su dosificación (de una a 24 sesiones). Similar a la terapia conductual, las intervenciones basadas en la atención plena no pueden ser cegadas sin introducir amenazas adicionales a la validez. De este modo, no se pueden descartar posibles sesgos de los informantes. Dos meta-análisis de intervenciones basadas en mindfulness reportaron tamaños de efecto medianos para falta de atención y tamaños de efecto pequeños para hiperactividad e impulsividad.

Las mejoras relacionadas con los padres fueron los resultados positivos más consistentes a lo largo de los ensayos de intervención basados en la atención plena (ej., estrés parental, atención plena y estrategias de uso) con efectos que favorecen las intervenciones basadas en la atención plena en casi todos los exámenes. En general, todos los ECA de intervenciones basadas en atención plena en comparación con ningún tratamiento muestran evidencia de reducción relativa de los síntomas del TDAH después del tratamiento o a los 6 meses de seguimiento, aunque algunos efectos fueron inconsistentes dentro de los estudios.

En comparación con la terapia conductual, las intervenciones basadas en la atención plena no muestran superioridad para los síntomas del TDAH, pero sí para la regulación de las emociones infantiles. De manera similar, la psicoeducación y las intervenciones de atención plena muestran efectos similares sobre los síntomas del TDAH, pero estas últimas muestran superioridad en tareas cognitivas. Las intervenciones basadas en atención plena han ofrecido un efecto incremental significativo sobre los síntomas del TDAH cuando se combinan con capacitación para padres sobre resistencia no violenta.

En general, se necesita más evidencia para sacar conclusiones sobre el efecto de las intervenciones basadas en mindfulness en los resultados del TDAH, pero esta literatura está creciendo rápidamente

y podría estabilizarse pronto. Similar a los multinutrientes con cuatro o más ingredientes, hay evidencia consistente, aunque modesta, de que las intervenciones basadas en atención plena afectan otros resultados clínicamente significativos, particularmente el estrés parental y el comportamiento. Las investigaciones futuras deberían examinar la seguridad de las intervenciones basadas en atención plena para el TDAH (rara vez informada).⁵³

Debido a que las intervenciones basadas en atención plena muestran evidencia modesta pero consistente para resultados amplios como el estrés de los padres, el estilo de crianza de los hijos y el funcionamiento emocional juvenil, pueden recomendarse como tratamiento secundario en niños y adolescentes con TDAH.^54–59 Sin embargo, los profesionales deben considerar y proporcionar información sobre las ventajas de los tratamientos primarios (es decir, medicación y terapia conductual) antes de recomendar intervenciones basadas en atención plena, y deberían explicar los costos de oportunidad de renunciar a los tratamientos primarios.

De los 11 ECA sobre actividad física para el TDAH, la mayoría tenía tamaños de muestra muy pequeños y muy pocos consideraron el efecto del tratamiento sobre los síntomas del TDAH u otros resultados clínicamente significativos. Aunque hay tres meta-análisis que informaron efectos pequeños a medianos de la actividad física sobre los síntomas del TDAH, las metodologías de estos informes tuvieron limitaciones significativas. Dos de los meta-análisis se basaron principalmente en tareas cognitivas como medida de los síntomas del TDAH.

Uno definió generosamente la actividad física para incluir cualquier intervención con movimiento, incluyendo así tratamientos cuyos componentes principales se clasifican en otros lugares (es decir, hipoterapia, entrenamiento cognitivo y terapia conductual). Un desafío de la literatura es desenmarañar los efectos cognitivos inmediatos del ejercicio reciente debido a los efectos duraderos del ejercicio repetido en los síntomas cotidianos del TDAH. También es imposible cegar a los participantes (y a sus padres y maestros) sobre si el ejercicio se realizó. Por lo tanto, son necesarios ensayos adicionales y mejor diseñados con un enfoque en resultados significativos para los participantes para confirmar la eficacia de la actividad física.

Las intervenciones incluyen deportes, actividad aeróbica y artes marciales. Sólo un ECA examinó el efecto de la actividad física sobre los síntomas del TDAH y no encontró ningún efecto. La mayoría de los ECA investigaron el efecto del ejercicio físico en medidas cognitivas basadas en tareas. Los resultados han sido mixtos y pueden depender de la cantidad de tiempo entre la sesión de ejercicio y la administración de la tarea cognitiva. La reducción de la inflamación es un mecanismo hipotético novedoso a través del cual el ejercicio podría mejorar los síntomas del TDAH; un estudio encontró resultados mixtos de la actividad física sobre biomarcadores de composición e inflamación corporal.

La actividad física parece ser inferior a la medicación para los síntomas del TDAH. En comparación con la medicación más clase de habilidades conductuales, la medicación más actividad física tiene efectos mixtos sobre los resultados. También hay evidencia mixta sobre si la actividad física que enfatiza el autocontrol (ej., artes marciales) es superior al ejercicio físico estándar (con tareas cognitivas como resultados). Aunque no hay datos científicos suficientes para respaldar la actividad física como una intervención para el TDAH, el ejercicio tiene amplios beneficios para la salud, costos financieros mínimos y posibles efectos agudos sobre la cognición. Por tanto, la actividad física puede recomendarse genéricamente a niños y adolescentes, pero no como tratamiento primario o secundario del TDAH.

Estimulación cerebral: tolerar su uso, pero educar sobre sus limitaciones

La estimulación cerebral es un tratamiento emergente para el TDAH; similar al EndeavorRx CT, la FDA y la MC europea han concedido la autorización al dispositivo de estimulación del nervio trigémino (ENT) Monarch para el tratamiento del TDAH en niños. La literatura sobre estimulación cerebral para el TDAH es muy pequeña y altamente heterogénea. Además de la ENT, la literatura sobre estimulación cerebral incluye ECA de estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr), estimulación transcraneal de corriente alterna (ETCA), y estimulación transcraneal de corriente continua (ETCc).

La duración de los tratamientos probados oscila entre una y 30 sesiones. Las intervenciones de estimulación cerebral pueden ser adecuadamente cegadas utilizando simulaciones bien diseñadas. La evidencia a favor de la ENT se basa en un único ECA pequeño (N = 62), en el que el dispositivo Monarch mostró superioridad sobre la simulación en medidas de referencia de síntomas del TDAH. Este efecto es prometedor, pero aún se espera su replicación. Para la ETCc, no hubo ningún efecto sobre los síntomas del TDAH en un ensayo que utilizó control simulado.

Como era de esperar, los ensayos no ciegos producen efectos mayores que los ensayos ciegos y falsos. Por ejemplo, un ensayo de ETCA no ciego mostró superioridad sobre el metilfenidato y un ensayo de EMTr no segado no fue inferior a la atomoxetina. En ensayos que integran medidas de deterioro funcional, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos para estimulación cerebral versus control, incluyendo el ensayo ciego de ENT. Los ECA que examinaron la estimulación cerebral como complemento de otros tratamientos no hallaron efectos. Los mecanismos de estimulación cerebral no están claros; las hipótesis aún no han sido confirmadas. Los resultados de estudios cruzados son similares a los de los ECA.

Dados los pocos ECA ciegos y, hasta el momento, solo efectos no replicados, actualmente no hay evidencia suficiente para recomendar la estimulación cerebral en niños y adolescentes con TDAH. Dada la heterogeneidad de las intervenciones evaluadas (ej., región cerebral objetivo, montaje, corriente, y duración), se necesita más investigación dentro de cada tipo de intervención individual para comprender mejor estos tratamientos y para ver si se replicarán los efectos iniciales prometedores. Se informan efectos secundarios mínimos o nulos; por lo tanto, la estimulación cerebral puede tolerarse a medida que continúa surgiendo información sobre su eficacia. Sin embargo, la estimulación cerebral no puede aún recomendarse para el TDAH pediátrico dado su alto costo, baja disponibilidad y falta de demostración de ventajas claras sobre tratamientos bien establecidos.

En general, ningún tratamiento no farmacológico mostró efectos fuertes y consistentes sobre los síntomas del TDAH.

En cambio, varios tratamientos no farmacológicos afectaron consistentemente resultados más amplios que podrían ser igualmente significativos para los participantes, y un tratamiento (AGPI) mostró un efecto modesto sobre los síntomas del TDAH cuando se administró consistentemente durante al menos 3 meses.²⁶

La terapia conductual es el único tratamiento no farmacológico que puede considerarse como tratamiento primario para el TDAH pediátrico dado su efecto sobre los resultados funcionales. Sin embargo, los multinutrientes que combinan cuatro o más ingredientes, los AGPI y la atención plena podrían considerarse tratamientos secundarios (los efectos son consistentes, pero más modestos). Todos los otros tratamientos tienen evidencia de efecto inconsistente o insuficiente sobre los resultados de los participantes.

Aunque existen varios tratamientos no farmacológicos eficaces, similares a los medicamentos, estas intervenciones siguen estando muy infrautilizadas.⁶⁰ Por lo tanto, se necesitan conversaciones continuas para educar a los pacientes y a sus familias sobre los tratamientos eficaces disponibles. Un mayor uso de tratamientos eficaces es una prioridad absoluta para el campo.

La integración de tratamientos no farmacológicos en los sistemas de atención del TDAH ayudará a maximizar la participación en un tratamiento sostenido y eficaz que se adapte de forma óptima a los valores, metas y problemas que presentan los participantes. En base a los múltiples factores biológicos y ambientales que contribuyen al TDAH, se recomiendan enfoques de tratamiento combinados personalizados según los factores únicos que contribuyen a los síntomas del paciente. Incluso cuando un tratamiento aún no es recomendable, se podría considerar si los factores personalizados indican utilidad (ej., promover la actividad física en un joven con obesidad, o la Medicina Tradicional China para una familia que valora el equilibrio Yin-Yang).

Los tratamientos sin evidencia consistente todavía se pueden aprovechar para facilitar la participación en tratamientos más eficaces (ej., entrevistas motivacionales para aumentar el compromiso con la medicación o abordar las creencias del paciente que podrían servir como barreras para la participación en la terapia conductual). De manera similar, tolerar tratamientos de menor valor que sean atractivos para los niños con TDAH o sus familias puede generar la confianza que promueva la aceptación futura de tratamientos efectivos.

A medida que se construye la evidencia para las intervenciones no farmacológicas, el sector de la salud debe desarrollar y evaluar modelos de implementación sostenibles a nivel de sistema que promuevan el uso de tratamientos primarios y secundarios no farmacológicos basados en evidencia, así como su integración con la atención farmacológica. Por ejemplo, hay cambios cada vez mayores en la atención farmacológica y no farmacológica hacia proveedores no profesionales (es decir, entrenadores, técnicos, coordinadores de atención y pares), particularmente en la era digital. Si la atención brindada por un proveedor lego cuesta menos que trabajar con un médico, este modelo podría aumentar la disponibilidad de la atención a nivel del sistema. Sin embargo, aún no está claro si los proveedores no profesionales implementan intervenciones no farmacológicas con suficiente calidad y eficacia. Por ejemplo, el coaching para el TDAH recientemente popularizado es parcialmente redundante con los enfoques de terapia conductual.

Casi ningún ECA examina la seguridad y eficacia de la terapia conductual implementada por entrenadores no profesionales; sin embargo, un modelo de coaching podría promover la disponibilidad de tratamiento si esta fuerza laboral demuestra ser de bajo costo, recibe capacitación y supervisión adecuadas por parte de médicos y está debidamente regulada. Sin embargo, algunos elementos del coaching difieren de la terapia conductual (ej., proporcionar recordatorios continuos y asistencia a los jóvenes vs. apoyo al desarrollo de la autonomía) y podrían tener efectos adversos que requieren investigación (ej., fomentar la dependencia a largo plazo del entrenador) antes de recomendar estos enfoques.

Algunos tratamientos son comercializados por empresas con ánimo de lucro sin revelar adecuadamente si su producto no ha demostrado una eficacia significativa o si sus resultados aún no se han replicado. Con la comercialización generalizada directa al consumidor de estos productos en las redes sociales, los médicos deben estar preparados para brindar información clara y precisa sobre las ventajas y desventajas de los tratamientos disponibles comercialmente, para garantizar que los participantes reciban la atención adecuada. Se deben favorecer los tratamientos primarios y considerar los costos de oportunidad antes de implementar enfoques con evidencia inconsistente o insuficiente.

Desde las revisiones de la literatura a principios de 2022, se publicaron varios artículos nuevos que probablemente habrían cumplido con los criterios de inclusión;^61,62 sin embargo, no parece que la inclusión de estos estudios cambiaría las conclusiones de esta revisión. Algunos factores importantes de selección del tratamiento estuvieron fuera del alcance de esta revisión.

Pocos estudios examinaron las diferencias de desarrollo en la atención (es decir, preescolar versus niñez versus adolescencia). La participación de los jóvenes en algunos tratamientos aumenta con la edad, lo que puede amenazar el compromiso, pero es crucial para apoyar la transición a modelos de atención para adultos.⁶³ Debido a que la terapia conductual es predominantemente multicomponente, no se pudieron sacar conclusiones sobre la eficacia de los elementos individuales del tratamiento. El tratamiento combinado también fue subexaminado en la literatura, al igual que los cuidados a largo plazo.

Casi no hay investigaciones sobre combinaciones de tratamientos no farmacológicos eficaces (es decir, AGPI, multinutrientes, o mindfulness combinados con terapia conductual), lo cual es una importante dirección futura para la investigación. El tratamiento no farmacológico sostenido puede ser una perspectiva onerosa; sin embargo, repetir administraciones en transiciones claves del desarrollo (por ejemplo, de la escuela primaria a una educación más avanzada) podría ser un enfoque equilibrado para el cuidado a largo plazo.

Existe una enorme necesidad de investigación de mayor calidad sobre los tratamientos no farmacológicos para el TDAH. Muchos estudios fueron excluidos de esta revisión porque utilizaron diseños con demasiadas amenazas a la validez. Se necesitan ECA de grupos paralelos, bien diseñados y a gran escala para tratamientos con evidencia insuficiente. Para bases bibliográficas grandes, pero altamente heterogéneas (ej., terapia conductual y entrenamiento cognitivo), se pueden utilizar técnicas integradoras de análisis de datos para agrupar conjuntos de datos y resolver inconsistencias y dilucidar moderadores de tratamiento, mediadores y relaciones dosis-respuesta.^40,64

A medida que la base de investigación se base en qué tratamientos para el TDAH funcionan, para quién y por qué, cada vez más se podrán utilizar enfoques de medicina personalizada para ayudar a niños, jóvenes y sus familias a participar en el tratamiento que funcione mejor para ellos. Se espera con ansias una próxima generación de investigación que construya la base de conocimientos sobre la atención no farmacológica para el TDAH.

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se asocia con resultados negativos a lo largo de la vida. Los tratamientos de primera línea para el TDAH son predominantemente farmacológicos; sin embargo, una mayor comprensión de los factores que contribuyen al TDAH han ampliado las posibilidades de tratamiento no farmacológico. Al considerar los resultados de los ECA disponibles, la terapia conductual podría considerarse como tratamiento primario para el TDAH.

Respecto a los tratamientos secundarios, los ácidos grasos poliinsaturados mostraron un efecto modesto constante sobre los síntomas del TDAH cuando se tomaron durante al menos 3 meses, al igual que la atención plena y la suplementación con múltiples nutrientes.

Todos los demás tratamientos no farmacológicos analizados fueron seguros; los médicos podrían tolerar su uso, pero deberían educar a las familias de niños y adolescentes con TDAH sobre sus desventajas, incluidos los costos, la carga para el usuario, la ausencia de eficacia probada en relación con otros tratamientos y el retraso del tratamiento probado.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol