Os especialistas muitas vezes discordam subjetivamente sobre como interpretam as mesmas evidências e quais recomendações delas derivam. Processos meticulosos para resolver pontos de vista divergentes nos esforços de desenvolvimento de diretrizes, por exemplo, podem não eliminar a subjetividade. Mesmo as organizações de maior prestígio às vezes têm recomendações de diretrizes diferentes. As divergências podem ser comuns, extremas e perturbadoras quando as evidências são limitadas e evoluem rapidamente, como é o caso de muitas questões relacionadas à COVID-19. No entanto, existe subjetividade e surgem diferenças mesmo para doenças comuns onde as evidências foram acumuladas e avaliadas durante décadas. Por exemplo, o American College of Physicians, a American Cancer Society e a US Preventive Services Task Force (USPSTF) variaram sobre quando iniciar o rastreio do câncer colorretal e os métodos de rastreio preferidos.
Naturalmente, espera-se que as recomendações evoluam à medida que novas evidências sejam desenvolvidas. Contudo, diferentes especialistas e comitês de orientações têm frequentemente diferentes critérios de seleção e julgamentos sobre que novas evidências valem a pena considerar e quão valiosas podem ser. Por exemplo, embora a USPSTF não tenha recomendado o uso do score de cálcio nas artérias coronárias para avaliar o risco cardiovascular, inúmeras diretrizes de sociedades profissionais de cardiologia, como o American College of Cardiology/American Heart Association, recomendaram-no. A maioria dos membros da USPSTF foram generalistas, enquanto a dos outros comitês foram especialistas.
Os especialistas podem ver as mesmas evidências de forma diferente dos generalistas.
Além disso, dentre essas classes, as recomendações podem ser diferentes se souberem que suas declarações afetarão a cobertura do seguro ou a apólice real. O Affordable Care Act determinou que as recomendações de triagem de nível A ou B da USPSTF sejam cobertas por seguradoras privadas, sem nenhum custo para os pacientes. Os membros da USPSTF estão certamente conscientes da importância das suas recomendações relativamente à cobertura de seguros. Eles poderiam ser influenciados por este mandato legal para evitar uma “declaração I” (ou seja, provas insuficientes, sem necessidade de cobertura de seguro).
Diferentes métodos de desenvolvimento de diretrizes podem levar a recomendações diferentes. Por exemplo, a USPSTF seguiu uma abordagem bem documentada, incluindo uma síntese de dados independente produzida por um centro de evidências. Muitas diretrizes seguem a popular abordagem de Classificação, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação de Recomendações (GRADE). Os dados de validação para cada etapa do processo sugeriram uma reprodutibilidade relativamente boas. Contudo, a sua soma em todas as etapas pode ser substancial e não é bem compreendida. Grupos de peritos podem fazer perguntas relevantes de forma diferente, selecionar diferentes dados a incluir e avaliar de forma distinta os aspetos das evidências. Por exemplo, a USPSTF baseou-se em dados de ensaios clínicos randomizados (ECR) e não enfatizou estudos de modelagem. Em contraste, um estudo de modelação levou, em parte, a uma mudança nas recentes diretrizes de rastreio do cancro do pulmão da American Cancer Society.
As sociedades especializadas e os grupos de defesa, especialmente os que representam os pacientes, receberam apoio substancial da indústria, o que pode influenciar as suas recomendações. No entanto, mesmo sem conflitos financeiros, o preconceito de lealdade e a ideologia também podem moldar as recomendações, especialmente para temas controversos como a COVID-19, o rastreio do câncer ou a nutrição. Independentemente dos conflitos, os grupos de pacientes e profissionais podem incluir membros que têm crenças fortes e que por vezes expressam uma defesa aberta e um ativismo apaixonado.
Na maioria das intervenções médicas, a evidência é geralmente tão fraca que as recomendações dependem em grande parte de opiniões subjetivas. Além disso, também podem ser afetadas outras intervenções disponíveis.
Além dos comitês de orientações organizados, os especialistas individuais têm cada vez mais influência e voz no espaço público. Muitos especialistas médicos tornaram-se poderosos influenciadores da mídia e das redes sociais, interpretando as evidências subjetivamente. Jornalistas e outros influenciadores leigos que podem não compreender como as evidências são desenvolvidas e avaliadas, no entanto, juntam-se às discussões e debates subsequentes.
Tem havido uma preocupação generalizada com a desinformação na cobertura de notícias médicas. Há uma percepção pública crescente de que os relatórios não são objetivos, mas sim seletivos e subjetivos, mesmo nos locais mais respeitáveis. Afirmações hiperbólicas sobre descobertas importantes e benefícios exagerados de tratamentos convencionais e controversos (“curas”) são comuns. Além disso, a adoção de visões do mundo polarizadas e orientadas para a defesa de direitos está provavelmente a contribuir para a perda de confiança do público na ciência médica e na saúde pública.
A interpretação subjetiva das evidências é complexa e um problema difícil de mitigar ou resolver. Para reduzi-la, os dados devem ser formalmente testados. Os pesquisadores devem aderir ao objetivo principal e aos resultados dos estudos, evitando exageros. O registro melhorou a notificação de ECRs e metanálises e poderia ser expandido para mais tipos de estudos. Os editores podem ser guardiões para garantir que os autores usem linguagem apropriada (por exemplo, causal versus associação, significância clínica versus estatística) e incluam o número necessário para tratar nos ECRs.
As recomendações de grupos profissionais provavelmente continuarão a divergir. O que é essencial é que deixem claro quem e como as desenvolveram e minimizem conflitos de interesses financeiros ou outros. Os comitês de diretrizes também podem considerar ter uma seção explicando como e por que suas diretrizes diferem de outras diretrizes sobre o mesmo tópico, uma prática que a USPSTF já adotou.