Intenção de suicídio e perfis de morte

As taxas de suicídio nos Estados Unidos aumentaram 35,6%, de 10,4 para 14,1 por 100.000 por ano entre 2001 e 2021. Este aumento é particularmente preocupante, uma vez que até 79% dos suicidas falecem em sua primeira tentativa.

A natureza multifacetada do suicídio desafia os esforços de prevenção tradicionais que se concentram predominantemente na detecção de transtornos mentais conhecidos. Embora estudos de autópsias psicológicas indiquem que entre 70% e 90% dos suicídios envolveram um transtorno mental, apenas cerca de 20% dos que faleceram buscaram serviços de saúde mental.

Entre os diferentes métodos de letalidade, os disparos autoinfligidos têm uma taxa de sobrevivência de menos de 10%, em comparação com uma taxa de sobrevivência de 92% para overdose de drogas, o que adiciona complexidade. Os falecidos por suicídio que usavam métodos de alta letalidade tinham menos probabilidade de procurar tratamento psiquiátrico ou ter histórico de tentativas prévias de suicídio não fatais. Portanto, a prevenção neste subgrupo deve começar antes da primeira tentativa de suicídio e fora dos ambientes dos serviços de saúde mental.

Para aprimorar a prevenção, é imperativo entender melhor os fatores de risco modificáveis. Uma abordagem é identificar "perfis de falecidos por suicídio" com um espectro mais amplo de fatores de risco: procurar subgrupos que possam não manifestar sinais de alerta tradicionais, como pessoas com transtornos de saúde mental diagnosticados, medicação psiquiátrica, tentativas de suicídio não fatais ou divulgação de intenção suicida. Em vez de uma abordagem única para todos, a identificação de perfis heterogêneos de falecidos por suicídio pode informar estratégias de prevenção projetadas para populações de alto risco que poderiam falecer em sua primeira tentativa.

Por isso, Xiao e colaboradores (2024) realizaram um estudocom objetivo de identificar perfis ou classes de suicídio, sinais associados de intenção suicida e padrões de risco modificáveis para esforços de prevenção específicos.

Realizaram um estudo transversal que utilizou dados da base de dados de acesso restrito do Sistema Nacional de Notificação de Mortes Violentas de 2003 a 2020 para 306.800 falecidos por suicídio. A análise estatística foi realizada de julho de 2022 a junho de 2023.

Os perfis de falecidos por suicídio foram determinados por meio de análises de classes latentes dos dados disponíveis sobre circunstâncias, toxicologia e métodos de suicídio. Divulgação de intenções recentes, presença de notas de suicídio e uso conhecido de psicotrópicos foram obtidas.

Entre os 306.800 falecidos por suicídio (idade média [DP], 46,3 [18,4] anos; 239.627 homens [78,1%] e 67.108 mulheres [21,9%]), foram identificados 5 perfis ou classes:

1. Comorbidades de saúde mental e uso de substâncias (13,5%).
2. Distúrbios mentais isolados (17,6%)
3. Problemas relacionados ao álcool e relacionais (18,0%).
4. Problemas de saúde física (31,7%)
5. Consumo de múltiplas substâncias (19,2%).

A classe 4 teve as taxas mais baixas de divulgação de intenções suicidas (14,4%) e de deixar uma nota de suicídio (25,1%).  Além disso, também teve as taxas mais baixas de todas as doenças psiquiátricas e de medicamentos psicotrópicos conhecidos entre todos os perfis de suicídio. E por fim, tinha mais idosos, veteranos, viúvas, pessoas com educação inferior ao ensino médio e residentes rurais.

Figura 1: Distribuição de circunstâncias precipitantes por 5 perfis de falecidos por suicídio nos EUA, 2003-2020 (N = 306.800)

Foram identificados cinco perfis de suicídio, cada um requerendo estratégias de prevenção personalizadas. A classe 1 tinha transtornos mentais e de uso de substâncias comórbidos. A 2 foi dominada por transtornos mentais. A 3 enfrentou crises, problemas relacionados ao álcool e de relacionamento; a 4 apresentou problemas de saúde física; e a 5 mostrou problemas de uso de substâncias.

A classe 4 tinha menor probabilidade de revelar intenções suicidas, deixar notas de suicídio como indicadores de intenção e ter doenças mentais conhecidas ou psicotrópicos detectados toxicologicamente. Além disso, foi o grupo mais preocupante: o maior (31,7%), o que mais aumentou (aumento de 31,2% desde 2016) e o que mais se aproximou de ter um "perfil de risco de morte por suicídio invisível". Vários fatores podem explicar isso.

A taxa de suicídio em homens é quatro vezes maior do que em mulheres, e os homens têm mais dificuldade em buscar ajuda.

As doenças físicas podem causar dor e angústia psicológica, o que pode levar a sentimentos de impotência e aumentar o risco de suicídio que podem passar despercebidos em ambientes médicos. Pacientes suicidas podem priorizar a atenção à saúde física sobre a mental porque consultaram profissionais de saúde não mental com o dobro da frequência em comparação com os de saúde mental nos 30 dias anteriores à morte por suicídio. Portanto, ambientes de saúde não psiquiátrica, especialmente atenção primária e departamentos de emergência, são cruciais para detectar o risco de suicídio.

A composição da classe 4 (predominantemente idosos, indivíduos asiático-americanos não hispânicos e veteranos) reflete tendências de suicídio mais amplas nessas populações. Barreiras sistêmicas como estigma e isolamento social podem impedir o reconhecimento e tratamento de problemas de saúde mental. Os suicidas na classe 4 tinham mais probabilidade de morrer na primeira tentativa porque principalmente usavam armas de fogo.

Chama a atenção o contraste no uso de medicamentos psicotrópicos entre a classe 4 e a classe 1. Na primeira, apenas 2,3% das pessoas usavam antidepressivos, em comparação com 50,5% na segunda. Essa discrepância levantou preocupações sobre o possível tratamento inadequado da depressão maior, dada sua ligação com quase metade das mortes por suicídio nos Estados Unidos. Isso destacou a necessidade urgente de melhorar o diagnóstico e tratamento da depressão maior em ambientes de cuidados médicos. Pesquisas futuras são necessárias para entender por que a classe 4 aumentou como proporção de suicídios ao longo do tempo, pois isso pode identificar outros alvos de prevenção do suicídio.

Por outro lado, embora as classes 1 e 2 tenham experimentado altas taxas de problemas de saúde mental, elas apresentaram desafios distintos. A 1 enfrentou o desafio adicional do uso comórbido de substâncias. Uma maioria significativa dos membros dessa classe (84,8% - 99,7%) havia recebido ou estava recebendo tratamento para doença mental. Em particular, as taxas dessa aumentaram entre 2011 e 2015, em paralelo com o aumento das mortes por overdose relacionadas a opioides, que subiram de 22.784 em 2011 para 68.630 em 2020. O aumento dos opioides prescritos e ilegais, especialmente o fentanilo, e sua associação com suicídios relacionados à intoxicação na classe 1 exigem mais pesquisa.

Os achados toxicológicos indicaram que quase metade dos falecidos por suicídio na classe 1 não estavam tomando medicamentos psicotrópicos no momento da morte, o que indicou possível falta de adesão ou interrupção do tratamento antes do suicídio. Em contraste, a classe 2, com transtornos mínimos por uso de substâncias e menos tratamento de saúde mental que a classe 1, experimentou uma diminuição significativa nas taxas de suicídio, sugerindo melhorias na atenção à saúde mental, mas os recursos limitados para o manejo dos transtornos foram a base dessas tendências nas duas classes de suicídio.

A classe 5, marcada por problemas generalizados de uso de múltiplas substâncias, foi a que cresceu mais rapidamente. Os relatórios toxicológicos revelaram que um quinto dos falecidos dessa classe não tinha medicação psicotrópica atual no momento da morte, e apenas 3% tinham histórico de tratamento. Esta também registrou as taxas mais altas de resultados positivos em testes de substâncias como anfetamina (12,5%), álcool (39,6%), maconha (19,5%) e cocaína (7,9%).

É provável que desafios como estigma e complicações de saúde decorrentes da dependência de múltiplas substâncias atrapalhem os esforços de recuperação, levando a uma menor participação e adesão ao tratamento, além de hesitação em revelar tendências suicidas. Como indicaram as tendências nas classes 1 e 2, as barreiras sistêmicas para acessar o tratamento para abuso de substâncias, e potencialmente a ausência de programas culturalmente adaptados e específicos de gênero, podem ter contribuído para o risco de suicídio nas classes 1 e 5.

Seguindo estudos anteriores, os autores descobriram que a classe 3 representava homens mais jovens lutando contra o abuso de álcool em meio a desafios econômicos e homens separados ou solteiros enfrentando dificuldades em seus relacionamentos. A prevenção deve se estender além dos aspectos imediatos e visíveis dessas crises para abordar de forma abrangente causas menos aparentes, mas subjacentes, que frequentemente são negligenciadas nas estratégias de pesquisa e intervenção.