A rinite alérgica (RA) é uma doença crônica prevalente em crianças e adultos, que afeta até 400 milhões de pessoas em todo o mundo.¹ Coceira no nariz, congestão nasal, coriza e espirros com ou sem inflamação definem a doença. A RA é uma resposta alérgica da mucosa nasal mediada pela hipersensibilidade da imunoglobulina E (IgE) a alérgenos do ar.²

Pólens, caspa de animais, mofo e ácaros são gatilhos comuns.

A RA é uma das razões mais comuns pelas quais os pacientes visitam médicos de atenção primária,³ e impacta significativamente na qualidade de vida (QdV).

O diagnóstico baseia-se nos achados da história clínica, exame físico e estudo de alérgenos do ar por meio de testes percutâneos ou IgE sérica específica. O manejo e tratamento A têm se expandido nas últimas duas décadas, com o objetivo de aliviar os sinais e sintomas, reduzir as comorbidades e melhorar os resultados de saúde e qualidade de vida.

A prevalência da RA varia entre 1% e 40%,^4,5 com as taxas mais altas na Europa Ocidental, América do Norte e Austrália, e as taxas mais baixas na Ásia do Sul e Europa Oriental.⁴ Nos Estados Unidos, 40% das crianças autorrelatam RA e aproximadamente 15%⁶ têm um diagnóstico médico. A doença pediátrica está aumentando de acordo com o Estudo Internacional sobre Asma e Alergias na Infância, uma pesquisa multi-países com 1,2 milhões de crianças. ⁴ Aproximadamente 40% dos pacientes desenvolveram sintomas antes dos 6 anos e 80% antes dos 20 anos.⁸

Uma pesquisa descobriu que 62% dos pacientes pediátricos relataram sintomas sazonais e 37% perenes.⁷ Na realidade, cerca de 40% da RA é perene, 20% é sazonal e 40% é mista.⁹

Há uma distribuição bimodal de início, com as taxas mais altas de RA entre os 6 e 7 anos e a adolescência, embora a prevalência aumente progressivamente a partir dos 2 anos. Os fatores de risco para receber um diagnóstico de RA incluem antecedentes familiares de atopia,¹³ sexo masculino, raça branca e maior nível socioeconômico.^14,15 No entanto, o nível socioeconômico mais baixo está associado a níveis mais altos de IgE total e um maior número de sensibilizações a alérgenos do ar, especialmente alérgenos de ambientes internos.¹⁶

Crianças negras e hispânicas têm mais probabilidade de serem sensibilizadas a múltiplos alérgenos, e a terem níveis totais de IgE mais altos em comparação com crianças brancas, não necessariamente explicados pelo nível socioeconômico.¹⁹ As populações pediátricas desatendidas estão subdiagnosticadas para a RA e, portanto, não recebem tratamento suficiente, o que piora os sintomas e exacerba as comorbidades, aumentando as disparidades na atenção à saúde.²⁰

A RA representa uma grande carga econômica, com custos que chegam a quase 3,4 bilhões de dólares nos Estados Unidos, dos quais mais da metade são gastos com medicamentos.²¹ Outros custos são atribuídos à perda de produtividade no trabalho e à ausência de adultos devido à sua própria RA ou a de um dependente.²²

Estudantes com RA nos Estados Unidos perdem um total de 2 milhões de dias letivos por ano, prejudicando a capacidade de aprendizagem, o desempenho escolar e a concentração.²³

A RA afeta significativamente a qualidade do sono e o estado de humor,^7,24 além de alterar as atividades sociais e a dinâmica familiar, reduzindo assim a qualidade de vida geral.^25,26 É possível que crianças com RA não consigam participar de atividades ao ar livre, praticar esportes ou ter animais de estimação em casa. A ansiedade e a frustração surgem quando essas não conseguem interagir normalmente com amigos e familiares,²⁷ levando a uma maior prevalência de problemas mentais, emocionais e físicos.⁷

A "marcha atópica" ilustra a progressão das doenças alérgicas na infância.²⁸

A alergia alimentar e a dermatite atópica predominam na infância, seguidas pela RA e pela asma em crianças em idade escolar,²⁹ embora na verdade a história natural da doença atópica varie.¹⁵ Vários estudos demonstraram que a dermatite atópica aumenta o risco de desenvolver RA, especialmente a grave de início precoce.^30-33

A RA é um fator de risco importante para o desenvolvimento de asma.^6,28,34,35 Aproximadamente entre 15% e 38% das crianças com rinite alérgica têm asma comórbida. Crianças com RA mal controlada têm asma mais grave e de início mais precoce e têm mais dificuldade em controlar a asma.^35,38,39

O conceito de "uma via aérea, uma doença" descreve a inflamação coincidente das vias respiratórias superiores e inferiores.³⁵ A inflamação alérgica e os sintomas nasais podem correlacionar-se com marcadores de menor disfunção das vias respiratórias, como redução do volume expiratório forçado em 1 segundo. A hipersensibilidade aos aeroalérgenos em pacientes com asma provoca inflamação e remodelação.^34.40,41

As moléculas pró-inflamatórias viajam através do gotejamento ou circulação pós-nasal, provocando uma reação alérgica nasal inicial que progride para o trato respiratório. Os tecidos do trato respiratório são histologicamente semelhantes, permitindo que o influxo de células inflamatórias danifique os tecidos de forma análoga. A tosse é ao mesmo tempo uma comorbidade e um sinal direto de rinite, que geralmente ocorre em pacientes com RA perene e gotejamento pós-nasal. Mesmo sem asma, a doença provoca uma resposta inflamatória e remodelação das vias respiratórias, causando tosse.^42-44

A conjuntivite alérgica (CA) desenvolve-se por um mecanismo similar e tem uma relação significativa com a RA. Pode ser sazonal, desencadeada por pólen (o mais comum) ou perene. Assim como na RA, os pacientes com CA têm uma qualidade de vida reduzida e sua prevalência está aumentando.^45-47

A RA pode causar sinusite aguda e crônica,⁴⁸ com até 70% das crianças apresentando seios anormais nas imagens. A inflamação pela RA obstrui o complexo osteomeatal, proibindo o fluxo normal de ar e muco nos seios paranasais.⁴⁹ As secreções espessas causam obstrução, crescimento bacteriano e inflamação da mucosa sinusal, resultando em sinusite.

Mecanismos semelhantes podem contribuir para o desenvolvimento de otite média com efusão.^48,49 A inflamação alérgica nasal desencadeia o processo de defesa da tuba auditiva, aumentando a pressão do ouvido médio. Crianças com RA relataram mais frequentemente dor de ouvido e têm mais probabilidade de passar por colocação de tubo de ventilação.

A inflamação das vias respiratórias superiores com edema da mucosa nasal são fatores de risco para a apneia obstrutiva do sono.⁵⁰ Há uma prevalência significativamente maior de apneia obstrutiva do sono em crianças com RA devido à inflamação alérgica crônica que causa hipertrofia adenoide e amigdalina.⁴⁸

Pacientes com RA também podem desenvolver respiração bucal inadequada, o que com o tempo leva a má oclusão dental.⁵¹ A síndrome de alergia oral, também conhecido como síndrome de alergia alimentar ao pólen, descreve reações alimentares em pacientes sensibilizados a aeroalérgenos causadas por reatividade cruzada com proteínas. A sua prevalência varia entre 9% e 35% dependendo da localização geográfica.⁵³ Podem ocorrer náuseas e prurido orofaríngeo, nasal ou auricular após o consumo de frutas, vegetais, nozes ou sementes cruas em pacientes com alergia ao pólen.

Sintomas semelhantes podem ocorrer em pacientes com alergia aos ácaros da poeira ou baratas (artrópodes) ao comer crustáceos devido à reatividade cruzada com a tropomiosina. Como o aquecimento desnatura as proteínas relevantes, os alimentos desencadeadores cozidos são tolerados, mas causam sintomas quando ingeridos crus.

A síndrome de alergia oral pode diminuir o consumo de alimentos nutritivos; portanto, é importante identificar e oferecer opções como aquecer os alimentos para torná-los toleráveis. Como a síndrome é causada principalmente pela sensibilidade a aeroalérgenos, a imunoterapia foi testada, com resultados mistos.⁵³

Os alérgenos estimulam a diferenciação das células Th2, desencadeando a resposta alérgica e a via atópica. As células B produzem IgE, que está presente na mucosa intestinal, respiratória e ocular e desempenha um papel crucial na doença atópica. Uma vez que o alérgeno se liga às moléculas de IgE ligadas à superfície dos mastócitos, ocorre a ativação e degranulação dos grânulos citoplasmáticos que contêm histamina pré-formada.

A liberação de histamina aumenta a permeabilidade vascular e estimula a contração das células do músculo liso, o que resulta em uma reação alérgica imediata de fase precoce que dura de 2 a 3 horas.⁵⁴ A nova síntese e secreção de prostaglandinas, leucotrienos, citocinas e quimiocinas produzem a reação de fase tardia, que inclui broncoconstrição, vasodilatação e inflamação, resultando em congestão. A exposição contínua ao alérgeno pode levar a uma doença crônica.

As etiologias das doenças alérgicas são complexas e multifatoriais.

Foram identificados genes predisponentes e alterações epigenéticas para o desenvolvimento de atopia por meio de estudos de associação de genoma inteiro e outros métodos.^55,56 Fatores ambientais, exposição a alérgenos, poluição, mudanças climáticas, infecções, exposição ao fumo do tabaco e dieta contribuem para a atopia.¹⁵

A "hipótese da higiene" sugere que em países desenvolvidos com maior prevalência de doenças alérgicas, as pessoas tendem a ter ambientes de vida mais limpos, famílias menores e alimentos pasteurizados, enquanto pessoas em países em desenvolvimento sem essas condições, e que se presume terem maior exposição microbiana, têm uma menor prevalência de doenças atópicas. As famílias de agricultores têm menos sensibilização a alérgenos, o que demonstra condições ambientais protetoras de alta diversidade microbiana.^5,57

Os alérgenos de baixo peso molecular geralmente são transportados por outras partículas que determinam a localização da deposição no trato respiratório. Normalmente, partículas maiores (>10 mm), como pólen, depositam-se nas vias respiratórias superiores, desencadeando a RA, enquanto as menores (<5 mm) chegam às vias respiratórias inferiores, induzindo a asma alérgica.⁵⁸

Pacientes com RA sazonal têm sintomas temporários previsíveis quando as plantas florescem. O tempo e as mudanças climáticas afetam as contagens de pólen e a qualidade do ar, exacerbando a RA e a asma. Mais pólen é produzido em resposta a níveis atmosféricos mais altos de dióxido de carbono e, com o aumento das inundações causadas por tempestades intensas, os fungos proliferam. Níveis de poluentes atmosféricos como dióxido de nitrogênio, ozônio e dióxido de enxofre aumentam com as tempestades.^59-62

O mofo pode causar sintomas tanto perenes quanto sazonais. O exterior é mais comum durante o verão em dias quentes, úmidos e ventosos, e é uma importante fonte de RA e asma.^59,61 As tempestades elétricas podem desencadear exacerbações de asma devido ao aumento da dispersão de mofo e esporos de pólen.^60-63

Os ácaros consomem escamas de pele e prosperam na umidade. Pelúcias, tapetes, estofados, travesseiros, cobertores e colchões contêm esses organismos. Crianças altamente sensibilizadas aos ácaros têm maior risco de RA e asma.⁶⁴

Mesmo após a erradicação de ratos e baratas, seus restos alergênicos podem persistir. A sensibilização ao alérgeno de é um forte fator de risco para a asma.^67,68

Aproximadamente metade dos lares nos Estados Unidos tem um animal de estimação. Alergias a cães e gatos estão associadas à RA e asma, e embora alguns estudos tenham encontrado que os animais de estimação podem induzir tolerância, isso é variável e não há consenso.⁷²

A rinite pode ser classificada em alérgica e não alérgica.

A rinite não alérgica apresenta sintomas semelhantes, mas é mais comum em adultos.^74-46 Os sintomas de RA (especialmente da perene) se sobrepõem com os da rinossinusite crônica, doenças virais das vias respiratórias superiores e outras formas de rinite não alérgica (tabela 1).

Os pólipos nasais eosinofílicos são comuns em adultos enquanto os inflamatórios podem ser encontrados em crianças com mais de 10 anos.⁷⁷ Em crianças mais novas, os pólipos podem ser indicativos de uma doença subjacente, como fibrose cística ou discinesia ciliar.

A hipertrofia adenoide deve ser considerada em crianças exclusivamente congestionadas ou roncadoras. A secreção mucopurulenta unilateral sugere a presença de um corpo estranho, enquanto a bilateral é mais consistente com infecções das vias aéreas superiores do que a rinorreia aquosa bilateral na RA.

A rinorreia de líquido cefalorraquidiano é unilateral, clara e intermitente e deve ser suspeitada se houver histórico de cirurgia na cabeça ou trauma recente. Embora a RA esteja associada à sinusite e otite, infecções sinopulmonares bacterianas recorrentes devem aumentar a preocupação com uma imunodeficiência primária.

O histórico clínico é o elemento mais importante para o diagnóstico de RA¹⁰ e deve incluir comorbidades, frequência, duração, possíveis desencadeantes, gravidade, antecedentes familiares de atopia e idade de início.

A RA requer vários anos de exposição a alérgenos para adquirir sensibilização e sintomas; portanto, é pouco comum antes dos 2 anos de idade. No exame, podem ser observados cornetos nasais pálidos ou congestionados, rinorreia clara e faringe em cascalho, que reflete o gotejamento pós-nasal. Também pode-se observar escurecimento infraorbitário devido a estase venosa ou "olheiras alérgicas", junto com as linhas de Dennie-Morgan, linhas infraorbitárias de edema que sugerem conjuntivite alérgica.

O "sinal nasal" e a dobra nasal transversal externa são o resultado de empurrar o nariz para cima de forma crônica devido a coceira no nariz. Os pacientes também podem apresentar respiração bucal. Em pacientes com rinoconjuntivite alérgica, pode haver lacrimejamento e formação ocasional de crostas. A fotofobia é anormal e requer consulta com oftalmologia.

A avaliação de aeroalérgenos por meio de testes cutâneos ou IgE sérica específica é recomendada pelo Grupo de Trabalho Conjunto sobre Parâmetros de Prática para confirmar a RA, embora essas recomendações não sejam específicas para crianças e não considerem necessariamente os custos. O teste cutâneo envolve punções cutâneas com extrato de alérgenos na parte superior das costas ou antebraços.⁷⁸

O resultado positivo se desenvolve na forma de pápula ou urticária pequena em 15 minutos. Com o teste cutâneo, uma vez que o alérgeno é colocado, ele se liga à IgE, causando a degranulação de histamina dos mastócitos, resultando em pápula e erupção, o que indica a presença local de IgE específica do alérgeno. Embora o termo RAST seja usado informalmente, o teste radioalergosorbente propriamente dito é raramente utilizado.

O teste de IgE específica no soro agora é um ensaio de imunoabsorção ligado a enzimas, que fornece resultados em vários dias, pode ser mais caro e menos sensível que os testes cutâneos. No entanto, a IgE sérica específica pode fornecer resultados válidos em pacientes que estão tomando anti-histamínicos e em pacientes com condições de pele, como dermatite atópica grave, que impedem os testes cutâneos.

Não há limite de idade inferior para nenhum dos testes e ambos podem ser obtidos facilmente, embora os testes cutâneos sejam mais rápidos, menos invasivos e mais econômicos. Testes de neutralização de provocação, testes citotóxicos e determinações de imunoglobulina G não são validados nem recomendados.

O Teste de Controle da Rinite Alérgica e Asma em Crianças (CARATKids)⁷⁹ é um questionário validado para avaliar o controle da RA em pacientes de 6 a 12 anos. O tratamento e o controle da RA não devem ser negligenciados, pois o tratamento alivia os sinais e sintomas, melhora os resultados em doenças comórbidas e melhora a qualidade de vida, o desempenho escolar e no trabalho.

Contrariamente à crença comum, os ácaros do pó não necessariamente podem ser eliminados por meio de uma limpeza meticulosa.

Os pacientes alérgicos aos ácaros do pó devem remover tapetes, móveis estofados e cortinas pesadas.⁵⁹ A lavagem semanal de toda a roupa de cama com água quente, o tratamento de tapetes com vapor e o uso de capas impermeáveis e de tecido fino para colchões e travesseiros podem reduzir os níveis de ácaros do pó,⁸⁰ embora isso nem sempre reduza os sintomas de rinite alérgica.⁸¹ Reduzir a umidade dentro de casa para menos de 50% pode diminuir a carga de ácaros do pó. Os pesticidas têm utilidade limitada.⁸²

A opção mais eficaz para a alergia a animais de estimação é excluir o animal de estimação da casa, mas é improvável que os pacientes cumpram essa recomendação. A caspa dos animais pode desencadear sintomas por meses, apesar da remoção do animal. No entanto, é aconselhável manter os animais de estimação fora dos quartos e eliminar os depósitos de alérgenos, como tapetes e móveis estofados. O banho dos animais de estimação a cada duas semanas pode reduzir os níveis de alérgenos, mas não é prático e tem efeitos temporários.⁸³

Os filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air) podem ser eficazes na remoção de partículas alergênicas pequenas suspensas no ar, como a caspa de animais e o mofo. O uso frequente de aspiradores de pó com filtro HEPA pode ser tentado, mas tem utilidade limitada se o animal permanecer presente.

Baratas e ratos se alimentam de comida descartada e lixo e frequentemente são encontrados em residências multifamiliares com condições precárias de vida. Extermínio profissional, vedação de buracos estruturais e eliminação de fontes de alimento são necessários para eliminar cucarachas e ratos.⁸⁶

O mofo interior prospera em áreas úmidas como espaços de acesso e porões. A limpeza de superfícies contaminadas com água sanitária pode ser tentada, ou pode ser necessária a remediação profissional. Reduzir a umidade, reparar vazamentos de água e aumentar a ventilação podem ser medidas úteis.

Frequentemente, pacientes com alergia a pólen são aconselhados a ficar dentro de casa. No entanto, em meio à epidemia de sedentarismo e obesidade pediátrica, exacerbada pela pandemia da COVID-19, soluções alternativas são cruciais. Além disso, muitos pacientes com rinite alérgica sazonal são sensíveis a alérgenos interiores; portanto, ficar em casa é inútil.

Limitar as atividades ao ar livre durante os níveis máximos de pólen e usar ar-condicionado em vez de abrir as janelas são recomendações. Os pacientes podem considerar o uso de máscaras para reduzir a inalação de pólen e devem lavar o rosto e tomar banho após estar ao ar livre para remover o pólen da pele. Óculos de sol são uma maneira simples e eficaz de proteger os olhos do pólen.⁸⁷

As crianças têm sido amplamente excluídas de ensaios clínicos randomizados de medicamentos para a rinite alérgica, mas as abordagens principais são semelhantes, com ajustes dependentes da idade. A Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia e o Colégio Americano de Alergia, Asma e Imunologia recomendaram tratamentos tópicos isolados ou combinados com um antihistamínico oral (AHO) de segunda geração como tratamentos de primeira linha para a maioria das rinites alérgicas pediátricas.

Os AHO de primeira geração (difenhidramina, hidroxizina, clorfeniramina) atravessam a barreira hematoencefálica e causam sedação, o que reduz ainda mais a produtividade escolar e a qualidade de vida em pacientes com rinite alérgica.⁸⁸ Além disso, requerem administração frequente, ao contrário dos de segunda geração, que são dosificados uma ou duas vezes ao dia.

Os antihistamínicos orais (AHO) de segunda geração são mais seletivos para o receptor H1 e não atravessam a barreira hematoencefálica, o que reduz os efeitos adversos.⁸⁹ Portanto, os não sedativos são fortemente recomendados.

Os AHO também são considerados uma opção de primeira linha para a rinite alérgica intermitente. Os tratamentos para a essa são projetados para serem usados conforme necessário, com início e término de ação rápidos.

Os antihistamínicos intranasais (AHIN) são um tratamento de primeira linha para a rinite alérgica intermitente e são iguais ou superiores aos AHO com um início de ação mais rápido.

Os corticosteroides intranasais (CSIN) são o tratamento de primeira linha e a monoterapia mais eficaz para a RA persistente, reduzindo a inflamação da mucosa nasal e conjuntival. Congestão nasal, coceira, espirros e gotejamento pós-nasal melhoram mais com esses fármacos do que com AHO, e não foi demonstrada melhora significativa com a combinação de ambos em comparação com a monoterapia.

Os vários CSIN não diferem significativamente em eficácia, são considerados seguros e, quando usados corretamente, não têm efeitos adversos sistêmicos significativos. Os locais incluem ressecamento nasal, coceira e epistaxe, que podem levar à falta de adesão. Os pacientes devem ser educados sobre a técnica correta ao administrar CSIN para reduzir os efeitos adversos locais.

Nas crianças, o uso prolongado de CSIN pode afetar o crescimento a curto prazo, mas não parece aflingir a velocidade de crescimento a longo prazo nem suprimir o eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal.^91,92

O cromolínio intranasal e oftálmico é o mais benéfico para exposição episódica a alérgenos e prevenção a curto prazo, como em casos de alergia conhecida a animais de estimação e visitas a casas com esses animais. Os CSIN são mais eficazes para aliviar os sintomas do que o cromolínio intranasal, mas o cromolínio tem um início de ação mais rápido. O brometo de ipratrópio funciona melhor para tratar a rinorreia, mas não a congestão.

Os sprays e lavagens nasais salinos hidratam as passagens nasais e facilitam a passagem da mucosidade, aliviando a congestão. Kits de lavagem salina estão disponíveis sem prescrição e podem ser usados com água esterilizada ou destilada, mas não com água corrente, para reduzir o risco de transmissão de infecções.

O antagonista do receptor de leucotrienos montelucaste bloqueia os efeitos inflamatórios dos leucotrienos, diminuindo a resposta alérgica. Não é recomendado para o tratamento inicial da rinite alérgica devido à falta de evidências de eficácia e a eventos adversos neuropsiquiátricos raros, e possui uma advertência da FDA. Os antagonistas do receptor de leucotrienos são inferiores aos CSIN e AHO para tratar os sintomas da rinite alérgica. No entanto, pode ser testado em combinação com outros medicamentos para a RA refratária, em pacientes com asma concomitante e em pacientes que não podem tolerar terapias alternativas.⁹³

Para casos graves e refratários de RA ou rinoconjuntivite alérgica, pode-se considerar um curso curto (5 a 7 dias) de corticosteroides orais, mas não são recomendados cursos repetidos de corticosteroides orais devido aos efeitos adversos. Pacientes com rinite alérgica grave requerem acompanhamento frequente.

Corticosteroides injetáveis aumentam o risco de supressão adrenal e não são recomendados. Descongestionantes intranasais e orais usados brevemente podem aliviar a congestão nasal, mas não afetam a coceira nasal, rinorreia ou espirros. O uso excessivo desses descongestionantes pode levar à inflamação de rebote da mucosa, causando rinite medicamentosa e congestão nasal paradoxal.⁷⁵ Descongestionantes intranasais e orais são contraindicados em pacientes menores de 4 anos e em pacientes com hipertensão ou arritmias.

A farmacoterapia controla os sintomas, enquanto a imunoterapia com alérgenos altera o curso da rinite alérgica e potencialmente as doenças comórbidas, oferecendo benefícios a longo prazo e melhorando a qualidade de vida.⁹⁴

> Imunoterapia subcutânea

A Imunoterapia subcutânea (ITSC) envolve injeções subcutâneas de proteínas extraídas de alérgenos conhecidos preparadas em líquido aquoso ou glicerol. Não há limite de idade inferior para a ITSC,⁹⁵ embora muitos alergologistas usem a idade de 5 anos como limite para permitir que o paciente se comunique plenamente.

Os pacientes devem ser totalmente avaliados por um alergologista, que então pode determinar a necessidade de ITSC, prescrevê-la e administrá-la em seu consultório. Antes de iniciar o tratamento, os benefícios, riscos, compromissos de tempo e custos devem ser considerados em um processo de tomada de decisão compartilhada com o paciente e sua família. Apesar de ser cara, geralmente é coberta pelo seguro de saúde.⁹⁶

O número de injeções necessárias depende do número de sensibilizações clinicamente relevantes e da exposição aos alérgenos. As doses iniciais são administradas 1 a 3 vezes por semana em baixa concentração e, durante 3 a 8 meses, são aumentadas gradualmente até atingir uma dose final de manutenção.

Existem protocolos de aceleração, mas com maiores riscos de reações sistêmicas. Uma vez na fase de manutenção da dose-alvo, as injeções podem ser espaçadas a cada 2 a 4 semanas por aproximadamente 3 a 5 anos para obter máxima eficácia. A ITSC é eficaz na redução dos sintomas e no uso de medicamentos a longo prazo e pode prevenir novas sensibilizações em crianças monossensibilizadas. Ademais, pode reduzir o risco de desenvolvimento futuro de asma em pacientes com rinite alérgica e benefícios sustentados foram demonstrados após a interrupção.^97-99

As contraindicações para a ITSC incluem asma não controlada, obstrução fixa das vias aéreas e doenças concomitantes graves. Os eventos adversos variam de reações locais leves a eventos graves, como anafilaxia, e geralmente ocorrem rapidamente após a injeção; portanto, observação em um ambiente médico apropriado é necessária durante pelo menos 30 minutos.

Corticosteroides tópicos ou AHO podem ser administrados para tratar uma reação local. A anafilaxia, que ocorre em 0,1% das aplicações, é uma reação potencialmente fatal e a epinefrina é sempre o melhor tratamento. Asma não controlada, infecção, maior exposição a alérgenos e pessoal com formação inadequada aumentam o risco de eventos adversos.¹⁰¹

Assim como com outros tratamentos médicos, os pacientes podem interromper devido a visitas frequentes que consomem muito tempo, outros problemas médicos, falta de percepção de melhora ou preferência por farmacoterapia. Protocolos mais curtos, simples e econômicos são necessários.¹⁰²

> Imunoterapia sublingual

A imunoterapia sublingual (ITSL) refere-se a comprimidos que contêm extrato alergênico e se dissolvem via sublingual. Existem 4 aprovados pela FDA nos Estados Unidos. Existem ITSL com pólen de bétula para adultos no Canadá e na Europa, com ensaios em andamento em adolescentes, e um comprimido de pólen de cedro disponível no Japão.

A ITSL com pólen de árvore é uma terapia muito necessária, pois de 10% a 40% da população americana, incluindo crianças, são sensibilizadas à bétula, que tem reatividade cruzada com muitas espécies de árvores. ¹⁰³

Estudos estão em andamento para avaliar a eficácia e segurança da ITSL com múltiplos alérgenos, embora haja evidências de que a com um único seja eficaz em pacientes polissensibilizados. Os efeitos clínicos da ITSC e ITSL são comparáveis, embora o primeiro tenha um início de ação mais rápido e possa ser mais eficaz.¹⁰⁵

A ITSL é menos traumática para crianças que têm medo de injeções e pode ser administrada em casa, sem a necessidade de consultas frequentes no consultório, o que potencialmente aumenta a adesão. É eficaz na redução dos sintomas da asma e no uso de medicamentos, pode reduzir o risco de asma futura em alguns pacientes, ajuda nos sintomas oculares e tem eficácia a longo prazo semelhante à ITSC.^106-110

As contraindicações para a ITSL incluem asma não controlada, esofagite eosinofílica, histórico de reação local grave após o tratamento e hipersensibilidade a um ingrediente inativo.

A ITSL deve ser iniciada por um alergologista familiarizado com ela. Coceira oral, náuseas e desconforto abdominal são potenciais efeitos adversos, que geralmente ocorrem no início do tratamento. A anafilaxia é rara, mas pode ocorrer, portanto, a primeira dose deve ser administrada no consultório do alergologista.¹¹¹

Omalizumabe, mepolizumabe, dupilumabe, benralizumabe e tezepelumabe são anticorpos monoclonais indicados para asma ou doença atópica. Terapias biológicas reduzem os sintomas da rinite alérgica quando usadas para uma comorbidade indicada, e ensaios estão em andamento para determinar os efeitos diretos na rinite alérgica. Geralmente são bem tolerados, mas caros, e o custo provavelmente é proibitivo para que a terapia biológica se torne o tratamento de primeira linha para a rinite alérgica.^112-118

A imunoterapia intralinfática é realizada pela administração de extrato alergênico guiada por ecografia em um linfonodo. Pequenos estudos em adultos descobriram que é eficaz, com um protocolo de cronograma mais curto do que a imunoterapia tradicional e bem tolerada; no entanto, são necessários ensaios clínicos mais abrangentes com múltiplos alérgenos.^119-123

A imunoterapia com peptídeos envolve péptidos sintéticos injetáveis derivados dos epítopos de células T dos principais alérgenos, com um protocolo de cronograma mais curto para aumentar a adesão. Em um pequeno estudo, um tratamento de 14 semanas aliviou os sintomas da rinite alérgica em adultos por 2 anos. Estudos sobre os efeitos dos probióticos na prevenção e tratamento de doenças alérgicas não são conclusivos, e mais pesquisas são necessárias para avaliar se os probióticos são potencialmente benéficos para a rinite alérgica.^124,125

A RA é uma doença pediátrica prevalente associada a múltiplas comorbidades, que impacta significativamente na qualidade de vida e representa uma grande carga econômica. Tanto os alérgenos interiores quanto os exteriores contribuem para a RA e para a asma alérgica. Antihistamínicos orais (AHO), corticosteroides intranasais (CSIN) e antihistamínicos intranasais (AHIN) são opções farmacoterapêuticas apropriadas, enquanto a imunoterapia com alérgenos oferece um tratamento modificador da doença.

Pacientes com sintomas refratários ou comorbidades devem ser encaminhados a um alergologista para testes e controle de alergias, incluindo imunoterapia com alérgenos. A RA não deve ser considerada uma condição benigna. Opções terapêuticas adicionais são necessárias nas doenças alérgicas respiratórias pediátricas, e espera-se que estejam disponíveis à medida que a medicina de precisão continue a se desenvolver.

Tabela 1: Diagnóstico diferencial da rinite alérgica