Figura 1: Fontes confirmadas (seta preta) e propostas (seta preta tracejada) de transmissão oral da doença de Chagas.

Desde a primeira evidência, os surtos de doença de Chagas (DC) oral ganharam importância como via de transmissão emergente. Estima-se que em determinadas regiões, como a bacia amazônica, a transmissão oral ocorra em até 50% dos casos. Devido à gravidade da doença, muitos dos infectados manifestam sinais e sintomas significativos de infecção aguda por DC, que pode levar a miocardite fulminante e insuficiência cardíaca, meningoencefalite e até mesmo choque fatal por parasitemia.

O período de incubação após a ingestão oral de produtos contaminados com T. cruzi é de cerca de 3 a 22 dias, em contraste com 4 a 15 dias para transmissão vetorial e 8 a 160 dias para relacionada a transfusões e transplantes.

Os sintomas e a rápida progressão da doença em pessoas imunocompetentes não são comuns como em outras formas de transmissão como vetorial, congênita ou transfusional. A grande maioria das pessoas com DC oral aguda apresenta febre (71-100%), mas outros sintomas sistêmicos são importantes, incluindo edema facial e dos membros inferiores, mialgia, linfadenopatia, desconforto abdominal, dispneia, vômito, diarreia, hepatomegalia., esplenomegalia, cefaleia, dor torácica, erupção cutânea eritematosa, icterícia, artralgia, epistaxe, hematêmese, melena e palpitações.

O edema facial, que geralmente afeta toda a face e parte dos lábios, está presente em 57 a 100% das pessoas com DC oral aguda.

Isto pode ser diferenciado da transmissão vetorial, em que o inchaço periorbital unilateral é mais comum em pessoas com sintomas agudos (também conhecido como sinal de Romagna).

Acredita-se que a resposta imune sistêmica significativa observada em pessoas com DC oral aguda seja devida à transmissão mais eficiente após a penetração pelas vias oral, faríngea e da mucosa gástrica. Por outro lado, também foram observadas cargas parasitárias muitas vezes mais elevadas em alimentos e bebidas contaminados em comparação com a transmissão vetorial e, portanto, sinais e sintomas clínicos exacerbados de infecção. Estima-se que um único triatomíneo esmagado contendo T. cruzi pode conter 600.000 tripomastigotos metacíclicos, em comparação com 3.000 a 4.000/microlitro de matéria fecal de triatomíneos infectados.

O maior surto de transmissão oral de Chagas esteve ligado ao consumo de suco de goiaba contaminado em uma escola primária venezuelana em Caracas. Foi relatado um total de 119 casos confirmados e suspeitos da doença. A evolução clínica mostrou que 75% foram sintomáticos e 20,3% necessitaram de internação. Um menino de 5 anos morreu de miocardite aguda. Em até 95-99% dos casos, essas porcentagens diferiram daquelas relatadas na DC transmitida por vetores, relatada como assintomática na fase aguda da infecção.

Anormalidades cardíacas foram observadas com mais frequência após a transmissão oral do T. cruzi, em oposição à vetorial. Com esta transmissão, observam-se anomalias cardíacas na maioria dos pacientes, especificamente alterações na polarização ventricular e envolvimento pericárdico, como foi encontrado em jovens soldados colombianos.

Anormalidades eletrocardiográficas na doença de Chagas oral (DC), como ocorreu no maior surto relatado (N = 103), estiveram presentes em 66% dos casos confirmados e são relatadas predominantemente em crianças <18 anos em comparação com adultos infectados (69,7% vs. 56 %). As alterações mais frequentemente observadas incluem alterações do segmento ST e da onda T (37%), bem como prolongamento do intervalo QT (2,9%).

O bloqueio de ramo direito, comum na cardiopatia chagásica crônica, também foi observado na DC oral aguda, mas com frequência muito menor (1,94%, N = 2/103); bloqueio de ramo esquerdo foi observado em 2,9% dos casos (N = 3/103). Anormalidades da onda T foram observadas em ambas as faixas etárias e foram mais comuns em <18 anos (72% vs. 19%) em comparação aos adultos.

No estudo, o achado de ECG anormal (66%; N = 68/103) motivou a realização de ecocardiograma, que revelou 32% (N = 22) dos pacientes com derrame pericárdico leve a moderado e 33% (N = 33/103 ) com arritmias. Isso inclui arritmias supraventriculares (22%; (N = 23/103), arritmias ventriculares (5,8%; N = 6/103) e bloqueio atrioventricular (2,9%; N = 3/102). Em 27% dos casos de DC oral, também foi encontrada disfunção ventricular com baixa fração de ejeção.

O T. cruzi é um parasita generalista que pode infectar mais de 136 espécies de triatomíneos vetores, essencialmente qualquer mamífero e quase todos os seus tecidos. O ciclo de vida deste parasita envolve 3 formas diferentes: tripomastigota e amastigota.

A patogênese tradicional do T. cruzi segue a rota de circulação sistêmica do tripomastigota, adesão ao tecido muscular liso, conversão para a forma amastigota, reprodução intracelular e expansão do ninho, e eventual dano celular que produz a saída. parasita. O ciclo se repete com tripomastigotos recém-formados circulando sistemicamente. O parasita demonstra tropismo pelos tecidos musculares lisos cardíacos e gastrointestinais, embora possa ser disseminado por todo o corpo humano.

Seu crescimento intracelular produz uma pronunciada resposta de infiltrado inflamatório com dano celular que se apresenta como lesões inflamatórias e fibrose. Esse pode destruir diretamente neurônios e fibras cardíacas, em contraste com o dano físico fibrótico causado por ninhos necróticos de amastigotas. Este ciclo desacelera e torna-se subclínico durante a fase intermediária, que, sem quimioterapia, dura indefinidamente. Em quase 30% dos pacientes, este continua enigmaticamente a um ritmo acelerado até que a doença progrida e se manifeste clinicamente.

Os fatores que contribuem para a patogênese e a reativação são amplamente desconhecidos, mas acredita-se que estejam correlacionados com a unidade de tipagem discreta do parasita (DTU), dietas ricas em gordura, coinfecções e imunogenética do hospedeiro.

Acredita-se que na maioria das pessoas infectadas tenha sido adquirida por transmissão vetorial. É um triatomíneo infectado que defeca fezes contendo tripomastigotos metacíclicos enquanto morde o indivíduo. O parasita pode então entrar no corpo através da mucosa ou de uma ruptura na pele, no local da picada ou próximo a ele. As demais pessoas que adquirem a infecção podem fazê-lo por ingestão oral, gravidez ou outros meios. Dado o recente surgimento e a raridade da transmissão oral do T. cruzi, a literatura científica sobre a fisiopatologia é escassa. Relatos de casos verificam que esse mecanismo foi associado ao aumento das manifestações da doença e à alta mortalidade, sugerindo que ocorre uma patogênese alternativa da doença aguda.

• Ingestão de sucos de frutas e alimentos contaminados com T. cruzi

A doença de Chagas (DC) tem sido associada ao possível consumo de sucos de frutas e alimentos contaminados.

Em outros hospedeiros mamíferos, a via oral é a forma de transmissão mais importante. Em humanos, há debate sobre as principais fontes de infecção oral, desde alimentos contaminados através de fezes de triatomíneos ou triatomíneos macerados diretamente em bebidas e sucos de frutas. Essas fontes contaminadas combinam alimentos específicos que têm maior probabilidade de serem infectados por insetos ou fezes de insetos. No entanto, qualquer alimento ou bebida pode não estar em boas condições e pode ser potencialmente contaminado com secreções da glândula odorífera de um animal que possa estar contaminado.

Na maioria das vezes a origem destas transmissões orais não é descrita. Contudo, na Colômbia existem 2 bebidas que têm sido associadas à doença de Chagas oral (DC): vinho de palma e suco de tangerina.

O suco de açaí é uma fonte comum de doença de Chagas (DC) adquirida por via oral no Brasil. Acredita-se que triatomíneos infectados ou frutas contaminadas com fezes de triatomíneos macerem com os frutos, contaminando a bebida. Em estudo experimental, observou-se que o parasita sobrevive entre 24 e 72 horas em diversas bebidas, incluindo tangerina, goiaba e graviola, e até 384 horas em graviola conservada a 4 ^◦ C.

Além disso, algumas populações usam culturalmente o suco de açaí como forma de desmamar os bebês do leite materno e, assim, desenvolveram cardiomiopatia chagásica após o consumo. Levando em consideração que os sucos costumam ser consumidos imediatamente após o preparo, é importante observar a possibilidade de transmissão em até 24 horas.

• Consumo de carne de mamíferos infectados por T. cruzi

Durante o ciclo de vida do T. cruzi, os tripomastigotas que circulam no sangue irão evoluir para amastigotas dentro das células musculares de animais e humanos infectados. Debate-se se esses tecidos podem ser uma fonte de infecção em humanos quando comem carne de mamíferos.

Sangensis et al., (2016) realizaram uma revisão sistemática avaliando a transmissão do T. cruzi através do consumo de carne de caça, como a do tatu de nove bandas (Dasypus novemcinctus). A transmissão foi considerada rara, mas possível, e ao mesmo tempo gerou algumas controvérsias sobre a possibilidade de infecção através do manuseio da carcaça do animal durante o abate e do processo de cozimento que levou à contaminação cruzada e subsequente infecção.

• Ingestão de sangue de mamíferos infectados

Além da via de transmissão "tradicional" através da manipulação de alimentos contaminados, cadáveres e fontes de alimentos contaminados, algumas práticas culturais tradicionais também estão relacionadas com a transmissão oral do T. cruzi.

Um exemplo é o uso de sangue e outras partes do corpo do tatu ( D. novemcinctus ) por suas supostas propriedades medicinais, para amenizar os efeitos adversos da gravidez. Sua gordura é usada para curar inflamações e dores de ouvido ou varizes. Seu sangue é bebido para aliviar os sintomas da asma e de outras doenças respiratórias.

Em 2019, em Chocó, San José del Palmar, dois familiares foram diagnosticados com infecção por T. cruzi, logo após ambos supostamente consumirem sangue de tatu e, portanto, adquirirem a infecção pelo consumo do referido sangue. Como prática cultural tradicional, é importante considerar esta via de infecção para desenvolver intervenções específicas culturalmente sensíveis para prevenir casos adicionais.

• Outras formas únicas de ingestão oral de T. cruzi

A ingestão acidental de insetos tem sido considerada uma possibilidade de transmissão oral que pode ocorrer quando um triatomíneo macera em alimentos ou bebidas durante o processamento. A possibilidade de infecção depende da carga de parasitas triatomíneos, que pode variar entre as espécies, e da ingestão prévia de repasto sanguíneo infeccioso.

Ademais, considera-se que mães com infecção aguda que amamentam poderiam potencialmente transmitir o parasita por via oral, a partir do leite materno. Tripomastigotas foram encontrados no líquido em mulheres que estavam na fase aguda e crônica. No entanto, apenas um apresentou resultado positivo através de xenodiagnóstico, sugerindo que é improvável que a infecção seja transmitida por via oral. Alguns autores sugeriram que a transmissão através do leite materno é um mecanismo deficiente e que esse pode potencialmente ser contaminado de forma cruzada em mães com sangramento nos mamilos.

Embora pareça improvável, a transmissão bem-sucedida de T. cruzi em camundongos utilizando leite humano não pasteurizado foi observada em ambientes experimentais.

A contaminação da água tem sido mencionada como fonte de infecção por T. cruzi, onde refrigerantes e/ou água armazenados inadequadamente foram sugeridos como fonte de infecção.

Diversas vias de transmissão oral são reconhecidas por levarem à ingestão de T. cruzi. Em algumas regiões, é necessária mais sensibilização para ajudar a mitigar esta forma de infecção, especialmente em áreas onde as espécies de triatomíneos estão a invadir novos territórios onde as bebidas não pasteurizadas são culturalmente consumidas.

As autoridades de saúde, como a Organização Pan-Americana da Saúde, devem priorizar a vigilância da saúde pública nestas áreas devido à elevada taxa de doenças graves associadas a esta via de infecção.

A doença de Chagas oral geralmente se manifesta com sintomas sistêmicos agudos que levam à doença grave e possivelmente à morte.

Isto se deve em grande parte à possibilidade de ocorrência de cargas parasitárias significativas durante a ingestão, ao contrário de outras rotas conhecidas, como aquelas transmitidas por vetores. Mais pesquisas são necessárias para explicar a patogênese da doença oral e porque as manifestações clínicas são mais marcantes e levam a maior mortalidade.