A ingestão de pilhas tipo botão (PBs) está associada ao risco de lesões graves e, em alguns casos, à morte, especialmente em crianças mais novas.

Devido ao uso generalizado de baterias tipo botão (PB) em dispositivos domésticos, tem havido uma tendência crescente no número ingestões acidentais e de lesões graves decorrentes a esta. Entre 1995 e 2015, a taxa de ingestões corporais estranhas (ICE) em crianças menores de 6 anos quase duplicou, de 9,5 por 10.000 casos para 18 por 10.000. Ao mesmo tempo, a proporção de ICE devido ao PB aumentou de 0,14% dos casos em 1995 para 8,4% em 2015.

O risco da ingestão e complicações subsequentes aumenta com PB >20 mm de diâmetro e em crianças <5 anos de idade.

Complicações graves incluem paresia e paralisia das cordas vocais, estenose traqueal, perfuração esofágica, estenose esofágica, fístula traqueoesofágica, fístula vascular e hemorragia. A exsanguinação devido à formação de uma fístula vascular é a forma mais comum de morte relatada em casos fatais após impactação de PB.

A impactação de uma bateria tipo botão (PB) resulta em danos elétricos, mecânicos e cáusticos à mucosa esofágica subjacente. A lesão cáustica, resultante da formação de íons hidróxido, provoca aumento do pH, causando liquefação e necrose do tecido esofágico. O dano epitelial começa dentro de 15 minutos após a impactação e uma lesão corrosiva significativa pode ocorrer em apenas 2 horas. A necrose tecidual causa erosão que, ao longo de dias ou semanas, resulta em perfuração esofágica e, finalmente, formação de fístula entre o esôfago e estruturas vizinhas. Complicações graves, incluindo a formação de uma fístula entre o esôfago e os grandes vasos, podem tornar-se evidentes somente após várias semanas.

Infelizmente, muitas ingestões de bateria tipo botão (PB) passam despercebidas ou são pouco reconhecidas. Como a impactação esofágica do PB é uma emergência cirúrgica, os principais objetivos do manejo inicial foram identificar rapidamente a ingestão e, em seguida, agilizar a remoção cirúrgica para minimizar lesões e risco de complicações. As características presentes podem ser inespecíficas, incluindo vômitos, dificuldade em engolir, alteração no padrão de alimentação, evitação de alimentação, sialorreia e respiração anormal. Portanto, um alto índice de suspeita deve ser mantido, particularmente em crianças <5 anos de idade ou naquelas com atrasos no desenvolvimento.

Embora a ingestão de PB esteja aumentando e numerosos relatos de casos tenham sido publicados, as complicações permanecem raras. Portanto, uma revisão abrangente das complicações vasculares após impactação esofágica de um PB é necessária para descrever as associações entre fatores de risco e desfechos.

Por isso, Akinkugbe e colaboradores (2022) realizaram uma revisão com o objetivo de resumir a literatura sobrecomplicações vasculares após a ingestão de PB, com foco na prevalência, fatores de risco, características de apresentação, manejo e resultados.

Relatos de complicações graves e fatais após ingestão de PB foram identificados a partir de casos registrados no Registro do National Capital Poison Center (NCPC) de 1977 a dezembro de 2021.

Uma pesquisa abrangente na base de dados PubMed foi realizada usando os termos “PB Ingestion” e “Disk Battery Ingestion”, de acordo com as diretrizes Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses para identificar artigos publicados, desde o início até dezembro de 2021. Foram encontrados relatórios duplicados, que foram removidos após cruzamento por autor, ano de publicação, idade dos pacientes e sexo com casos listados na base de dados do NCPC.

> Elegibilidade

Todos os relatos, incluindo relatos de casos, de crianças menores de 18 anos de idade que ingeriram PB com complicações de lesões vasculares, esofágicas, do trato respiratório ou mortes foram incluídos. Foram excluídos estudos em idioma diferente do inglês sem tradução, estudos de coorte retrospectivos com apenas dados agregados, relatos de co-ingestão ou outras patologias, revisões de literatura e diretrizes de manejo. A triagem de todos os registros e relatórios foi realizada por 1 revisor. Os casos foram revisados ​​de acordo com as orientações Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses e nenhum protocolo formal de revisão foi preparado.

> Extração e análise de dados

Foram extraídas características incluindo data de publicação, idade e sexo da criança, tipo e tamanho da bateria, duração da exposição, local da impactação, complicações e intervenções subsequentes. Nos casos fatais, foi registrado o intervalo entre a retirada da bateria e a morte. As variáveis ​​categóricas, incluindo a distribuição e os resultados por género, são apresentadas como números e percentagens. A idade e o tempo de exposição são apresentados com valores medianos e intervalos interquartis (IQR).

Análises bivariadas foram realizadas por meio do teste X2 e teste exato de Fisher para comparação de variáveis ​​categóricas (sexo e local de impactação, respectivamente) entre pacientes com diferentes complicações. O teste de soma de postos de Wilcoxon foi utilizado para comparação de variáveis ​​contínuas (idade e tempo de impactação) entre pacientes com diferentes complicações. A análise estatística foi realizada com RStudio.

Um total de 321 casos notificados na base de dados do NCPC preencheram os critérios de inclusão e 305 artigos publicados foram identificados na busca na literatura. Após o cruzamento dos dados, 58 artigos foram eliminados por serem duplicados. O processo de seleção dos resumos resultou na exclusão de 118 artigos.

> Casos

Foram identificados 361 casos com complicações graves ou óbito após ingestão de PB. Destes, 69 de 361 casos (19%) não sobreviveram e 292 de 361 (81%) sobreviveram. Do total, 51 de 361 (14%) envolveram lesões vasculares e 42 de 51 (81%) destas lesões foram fatais.

A maioria das lesões vasculares foram fístulas aortoesofágicas, correspondendo a 71% das lesões vasculares nos casos fatais, 100% das lesões vasculares nos casos não fatais e 75% das lesões vasculares em geral. Outras lesões vasculares incluíram fístulas da artéria subclávia (6%), fístulas da artéria carótida (4%) e fístulas da artéria tireóidea (2%). O esôfago superior foi o local mais comum de impactação em geral (47%), e especificamente em casos fatais e não fatais (32% e 50%, respectivamente). O nível específico de impactação no esôfago não foi relatado em 33% dos casos fatais e em 33% dos casos com complicações vasculares.

> Demografia 

Houve leve predominância feminina entre os casos fatais (n = 38 de 69, 55%) e leve predominância masculina entre os não fatais (n = 157 de 292, 54%), mas essa diferença não foi estatisticamente significativa (P = 0,06). Dentro do subconjunto de pacientes com complicações vasculares, a maioria eram mulheres (n = 32 de 51, 63%).

A idade mediana nos casos fatais foi de 22 meses (IQR 13,8-25) em comparação com 18 meses (IQR 12-25) nos casos não fatais. Não houve diferenças estatisticamente significativas na distribuição de idade entre os dois grupos (P = 0,3). Entre aqueles com complicações vasculares, a idade mediana foi de 24 meses (IIQ 16,5-36) para casos fatais, em comparação com 21 meses (IIQ 16,3-34,5) para sobreviventes, sem diferenças estatisticamente significativas (P = 0,99).

> Apresentação

A duração da exposição à bateria tipo botão (PB) impactada (tempo de impacto) diferiu significativamente entre os casos relatados. O tempo médio de ingestão para casos fatais foi de 96 horas (IQR 28-240), em comparação com 36 horas (IQR 8-144) para os não fatais (P < 0,05). Crianças com complicações vasculares tiveram um tempo médio de exposição de 96 horas (IIQ 24-240), significativamente mais longo do que crianças com outras complicações não vasculares (36 horas, IIQ 8-144, P < 0,05).

As apresentações mais comuns de fístulas vasculares foram hematêmese (75%), parada cardíaca (25%), hemorragia (13%) e melena (12%).

Notavelmente, todos os sobreviventes com lesões vasculares apresentaram hematêmese. A maior variedade de características apresentadas foi observada apenas em não sobreviventes. Em dois terços dos sobreviventes, angiografia por tomografia computadorizada (TC) (n = 5 de 9) ou TC (n = 1 de 9) foi utilizada para caracterizar a lesão vascular.

> Evolução clínica

A maioria das crianças com lesões vasculares (n = 42 de 51, 82%) não sobreviveu. Das que sobreviveram (n = 9 de 51, 18%), todos apresentavam fístulas aortoesofágicas.

O reparo cirúrgico para os sobreviventes incluiu implante de stent aórtico (n = 2), angioplastia com patch (n = 1), ressecção de fístula e anastomose término-terminal da aorta (n = 2), fechamento por sutura (n = 1) e tampão vascular seguido de anastomose (n = 1). Em 2 casos, o modo de reparo cirúrgico não foi relatado.

Os perigos da ingestão de uma pilha tipo botão (PB) são bem reconhecidos, com numerosos casos de complicações graves e morte documentados na literatura. Foi realizada uma revisão sistemática que contém, até onde sabemos, a maior compilação de lesões vasculares após impactação esofágica de um PB.

Felizmente, as lesões vasculares permanecem raras na população em geral. Dos 361 casos de complicações graves após impactação do PB, apenas 51 (14%) foram de natureza vascular. No entanto, 61% das crianças que morreram após impactação do PB apresentaram lesões vasculares.

Esses dados destacaram fatores associados a um risco aumentado de desenvolvimento de lesões vasculares e morte. A duração média da impactação do PB naqueles com complicações vasculares foi de 4 dias, significativamente maior que a duração média de 1,4 dias nos casos não vasculares. Os tempos de impactação também foram significativamente mais longos em casos fatais. Essa diferença foi mais marcante quando se compararam casos fatais e sobreviventes com lesões vasculares. Lesões nos tecidos começam minutos após a ingestão da bateria e as graves podem ocorrer dentro de 2 horas.

O tempo é, portanto, um fator crucial na apresentação porque está associado ao desenvolvimento de complicações vasculares e à morte.

O reconhecimento precoce da ingestão e a rápida coordenação do transporte para um centro pediátrico terciário para remoção endoscópica de PB são essenciais para minimizar a duração do impacto. A sobrevida está associada a tempos de impactação mais curtos, reforçando a urgência de tratar qualquer paciente que apresente reconhecimento tardio ou impactação prolongada como tendo maior risco de complicações graves.

Radiografias de tórax com incidência anteroposterior e lateral devem ser obtidas em todos os pacientes. Uma vez reconhecida a ingestão, a lesão cáustica da mucosa pode ser mitigada neutralizando o pH do tecido com sucralfato e mel enquanto se organiza a remoção endoscópica ao administrar uma dose de 10 ml de mel ou 1 g de sucralfato a cada 10 minutos até a remoção do PB. As medidas de mitigação não devem atrasar a extração de OP.

Após a remoção da bateria botão (PB), complicações podem ocorrer após dias ou semanas devido à continuação da lesão cáustica alcalina. Os autores recomendaram identificar pacientes com fatores de risco para complicações graves e fazer um plano de vigilância claramente definido de lesões e antecipar complicações. As famílias e os prestadores de cuidados devem estar cientes de que pode ser necessário acesso imediato a um centro de cuidados pediátricos especializados para o tratamento de hemorragias potencialmente fatais até 1 mês após a remoção do PB.

Embora os dados sejam limitados, a ressonância magnética oferece atualmente a melhor modalidade para avaliar de forma abrangente a evolução das lesões teciduais e o envolvimento de estruturas associadas. Embora todas as mortes relatadas anteriormente identificadas na pesquisa de banco de dados PubMed e NCPC estivessem associadas a lesões de grandes vasos, alguns dos quais provavelmente revelariam sinais de alerta na ressonância magnética, é preocupante que o caso que motivou esta revisão tenha sido o de uma lesão fatal em uma artéria relativamente pequena dentro da parede do esôfago.

Os dados dos autores mostraram que o esôfago superior e médio foram os locais mais comuns do impacto da ingestão, tanto na coorte maior com complicações graves e fatais quanto no subgrupo com complicações vasculares. No esôfago médio é um fator importante para a formação de fístulas aortoesofágicas, e a impactação no esôfago proximal para lesões das artérias tireoidianas superior e inferior.

Além do nível de impactação no esófago, o tamanho da bateria e a orientação do polo negativo ajudam a antecipar a impactação e os vasos e outras estruturas em risco de lesões adicionais. Os dados sobre o tamanho e orientação do OP foram relatados de forma inconsistente nos casos revisados, mas recomenda-se que estes parâmetros sejam documentados em todos os casos.

Mais de 80% dos casos com fístulas vasculares foram fatais.

Os autores conseguiram destacar algumas diferenças nas características de apresentação entre os sobreviventes de complicações vasculares e aqueles que morreram. Os casos fatais apresentaram características clínicas que variaram de letargia, dor abdominal e hematêmese até descompensação hemodinâmica e parada cardíaca. Em contraste, a hematêmese foi a principal característica apresentada nos nove casos sobreviventes.

Os casos fatais tiveram uma ampla gama de lesões de grandes e pequenos vasos, enquanto todos os sobreviventes tiveram fístulas aortoesofágicas. As intervenções realizadas entre os casos fatais limitaram-se principalmente a toracotomias e laparotomias, em comparação com reparos mais específicos realizados nos sobreviventes.

Sintetizando essas informações, postula-se que o maior tempo médio de impactação nos casos fatais esteve associado a um maior risco de perfuração esofágica e formação de fístula vascular. Esta maior duração e envolvimento de vasos menores também pode levar a hemorragias mais insidiosas, que se tornaram evidentes apenas quando ocorreu descompensação com choque hemorrágico e colapso em casos fatais.

Entre os sobreviventes, o envolvimento de grandes vasos, levando a hemorragias mais óbvias e precoces, pode ter levado a uma identificação e encaminhamento mais precoces, com relativa estabilidade fisiológica, permitindo assim alvos de intervenção mais específicos para hemostasia e reparação vascular. Deve-se também considerar que o momento da intervenção pode ter sido diferente para crianças que se apresentaram diretamente em um centro terciário, em comparação com aquelas que necessitaram de transferência de hospitais periféricos. Esta informação não foi relatada nos casos analisados.

Estes dados destacaram ainda mais os riscos associados às fístulas vasculares. Uma vez que ocorre o sangramento sentinela, o risco de sangramento e morte é muito alto. Os sangramentos sentinela, bem como os sintomas “mais leves”, como letargia e dor abdominal em pacientes com histórico de ingestão de PB, devem ser levados muito a sério, mesmo que a criança pareça estar “bem”.

A pequena chance de sobrevivência depende do encaminhamento rápido a um centro pediátrico terciário para reparo cirúrgico de emergência. Pediatras e médicos devem estar cientes de que hematêmese, melena, dor abdominal e vômito podem preceder sangramento e morte em um curto período de tempo. As equipes de transporte de cuidados intensivos pediátricos e os intensivistas desempenham um papel fundamental na coordenação e agilização da transferência para um centro pediátrico terciário com experiência cirúrgica adequada e UTIP.

Quando houver uma forte suspeita de comprometimento vascular significativo na apresentação, as equipes dos centros terciários devem avaliar os benefícios da obtenção de imagens adicionais antes da intervenção contra o risco de lesão vascular contínua (no caso de um PB que permanece impactado) e exsanguinação catastrófica. As modalidades disponíveis incluem angiotomografia computadorizada, angiografia por ressonância magnética e angiografia por cateter. Neste contexto crítico, a primeira é a modalidade de imagem transversal de escolha, oferecendo identificação rápida e não invasiva de lesões vasculares e não vasculares. Crianças que apresentam complicações vasculares podem ter uma bateria de botão (PB) impactada. A angiografia in situ e a ressonância magnética não seriam seguras nesses casos.

Apesar de ser a série mais completa de lesões vasculares relatada na literatura, o número total de casos permanece pequeno e os dados relatados variam. Portanto, as conclusões do estudo foram limitadas. Além disso, não foram obtidos dados de acompanhamento a longo prazo dos nove sobreviventes para avaliar completamente a morbidade após o reparo cirúrgico. A consciência dos riscos da ingestão de um PB e as medidas preventivas continuam a ser os meios mais eficazes de redução de danos.