| Introdução |
A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) continua sendo o tratamento padrão ouro para a apneia obstrutiva do sono (AOS), mas não é o único.
Para alguns pacientes, tratamentos alternativos podem ser mais apropriados, uma vez que se trata de um distúrbio heterogêneo com diferenças clínicas, polissonográficas e fisiológicas. A revisão apresentou métodos conservadores de tratamento para AOS; com base na pressão e na cirurgia, incluindo suas indicações, eficácia, advertências e quais pacientes poderiam se beneficiar mais.
| Diagnóstico baseado no índice de apneia-hipopneia |
A Academia Americana de Medicina do Sono baseia o diagnóstico de AOS no índice de apneia-hipopneia (IAH), ou seja, o número de eventos respiratórios obstrutivos (apneia, hipopneia ou excitação respiratória relacionada ao esforço) por hora de sono, definido como um dos a seguir:
• ≥15 eventos/hora, independentemente de sintomas ou comorbidades
• ≥5 eventos/hora com sintomas clinicamente significativos (por exemplo, sonolência diurna, ronco alto, apneias testemunhadas, despertares noturnos com engasgo ou respiração ofegante) ou comorbidades (por exemplo, hipertensão, doença cardíaca, diabetes, comprometimento cognitivo).
O Wisconsin Sleep Cohort Study relatou que entre 2007 e 2010, 26% das pessoas com idades entre 30 e 70 anos tinham um IAH de pelo menos 5, enquanto quase 10% tinham de pelo menos 15 (representando AOS moderada ou grave), e que estes houve aumentos "substanciais" em comparação com as estimativas entre 1988 e 1994.
A AOS não tratada causa problemas diurnos, como sonolência, em mais da metade dos pacientes, com um risco aumentado de 17% de acidentes automobilísticos. As consequências a longo prazo incluem hipertensão, diabetes incidente, eventos cardiovasculares e prejuízo em vários domínios da cognição, incluindo atenção, memória e função executiva. Felizmente, o risco destas é modificável com terapia.
| Tratamentos conservadores |
Como complemento ao CPAP, a terapia normalmente inclui perda de peso, exercícios, terapia postural e prevenção do álcool, mas existem outros tratamentos conservadores alternativos.
> Perda de peso
O índice de massa corporal (IMC) é um importante preditor de AOS e ocupa uma posição elevada nas escalas de previsão. Em contraste, num estudo longitudinal, uma perda de peso de 10% previu uma diminuição de 26% no IAH. Essa reduziu a colapsabilidade das vias aéreas medida pela pressão crítica de fechamento da faringe, com resolução quase completa da apneia quando a pressão crítica de fechamento da faringe cai abaixo de –4 cm H2O.
> Modificações no estilo de vida
Num grande estudo randomizado de longo prazo de pacientes com obesidade, diabetes e AOS, a taxa de remissão em 10 anos foi de 34,4% com intervenções intensivas no estilo de vida em comparação com cuidados de suporte e educação sobre diabetes apenas em 22,2%. A melhora na gravidade da AOS foi relacionada à mudança no peso corporal e no IAH original.
A cirurgia bariátrica pode melhorar significativamente a AOS, com taxas de cura relatadas de 86%, 57% e 45%. Contudo, num estudo, a síndrome moderada ou grave persistiu em 20% dos pacientes após a cirurgia.
No estudo, a redução do IAH não apresentou aumento estatisticamente significativo com o uso da cinta gástrica do que com a perda de peso convencional, embora a perda de peso dos pacientes com banda gástrica tenha sido maior. Portanto, é necessário ter em mente que a cirurgia bariátrica não pode curar a AOS. Os autores sustentaram que esta é uma questão que deve ser discutida antes da cirurgia. Num outro estudo, a adesão ao CPAP foi fraca após a cirurgia bariátrica (os pacientes utilizaram as suas máquinas em média apenas 49% das noites).
Os agonistas do receptor 1 do peptídeo semelhante ao glucagon reduziram o apetite e a fome, diminuíram a liberação de alimentos do estômago, promoveram a saciedade pós-prandial e foram eficazes na promoção da perda de peso. Descobriu-se, também, que esse fármaco diminuiu o IAH em 6 episódios/hora em comparação com placebo. Dois medicamentos desta classe, liraglutida e semaglutida, foram aprovados pelo FDA dos EUA para controle de peso crônico. No entanto, não existem medicamentos indicados especificamente para o tratamento da AOS.
> Exercício
Ainda não se sabe se o exercício por si só melhora a AOS. No estudo AHEAD (Action for Health in Diabetes), no qual foram realizadas intervenções no estilo de vida que incluíam exercícios em pacientes com obesidade e diabetes mellitus, o IAH diminuiu, independentemente da alteração de peso. Da mesma forma, numa metanálise, descobriu-se que a atividade física melhorou a AOS mesmos antes de alterações mínimas de peso. Em contraste, em outro estudo com adultos com sobrepeso, diabetes e AOS, a aptidão física não alterou a gravidade da síndrome respiratória após contabilizar a mudança de peso. Mesmo assim, os autores recomendaram exercício físico aos pacientes porque pode modificar favoravelmente os riscos cardiovasculares associados.
> Terapia postural do sono
Observou-se que o IAH é 2 vezes maior quando as pessoas dormem de costas do que quando dormem de lado. O aumento do IAH em decúbito foi mais proeminente em indivíduos menos obesos e com peso próximo do normal. Pacientes com apneia posicional do sono tendem a ter IMC e IAH geral mais baixos do que aqueles com AOS não posicional.
A terapia postural usa uma variedade de dispositivos ou roupas para manter os pacientes relaxados à noite, como blusas de pijama com protuberância ou uma bola de tênis costurada nas costas. Uma revisão Cochrane não encontrou diferenças na pontuação da Escala de Sonolência de Epworth, na qualidade de vida ou na qualidade do sono entre os resultados do CPAP e da terapia postural. Houve 6,4 menos eventos/hora com CPAP, mas a adesão foi 2,5 horas/noite a mais com terapia postural.
Em comparação com as pontuações de um grupo de controle, a terapia postural melhorou a pontuação da Escala de Sonolência de Epworth em 1,58 pontos (uma diferença não considerada clinicamente importante) e reduziu a AOS em 7,4 eventos/hora.
> Abstinência de álcool
Nas metanálises, a prevalência de AOS foi 25% maior em pessoas que consumiram álcool, a duração da apneia foi mais longa e o nadir da saturação de oxigênio foi menor. Esses efeitos podem ser mediados por efeito adverso seletivo do álcool sobre os músculos dilatadores das vias aéreas, com depressão da atividade do nervo hipoglosso ou do músculo genioglosso e sem alterações no padrão respiratório, ventilação minuto ou resposta ventilatória hipercápnica.
O efeito do álcool na AOS parece ser particularmente pronunciado naqueles que roncam ou sofrem de apneia do sono e nos homens, refletindo talvez um possível efeito protetor da progesterona.
> Terapia medicamentosa não aprovada
Atualmente não existem medicamentos aprovados ou comumente usados para o tratamento da AOS.
As evidências encontradas em uma revisão Cochrane de 2013 foram insuficientes para recomendar qualquer medicamento para AOS. Dito isto, descobriu-se que os antidepressivos, como a fluoxetina e protriptilina, reduziram o número de acontecimentos de apneia e hipopneia, em parte devido ao seu efeito esperado de redução do movimento rápido dos olhos (REM), mas também através de uma redução de acontecimentos não relacionados com o sono. Contudo, a resposta foi variável e os medicamentos não diminuíram o número de eventos de excitação ou dessaturação.
Inibidores da anidrase carbônica, como acetazolamida, zonisamida e topiramato, podem reduzir o IAH (em 42% em um estudo com acetazolamida) e melhorar a eficiência do sono e a saturação de oxigênio, mas não a sonolência. O mecanismo pode estar relacionado à estimulação da respiração e à redução da sensibilidade do controle ventilatório, em vez de melhorar o colapso das vias aéreas.
Por exemplo, a redução do IAH correlaciona-se com a redução da concentração de bicarbonato e com a redução do ganho de alça (melhorando a resposta ventilatória exagerada na retomada da respiração após um evento obstrutivo). Quando os inibidores da anidrase carbônica são combinados com CPAP, o IAH é particularmente reduzido. A diretriz da European Respiratory Society tem uma recomendação condicional baseada em evidências de baixa qualidade para o uso de inibidores da anidrase carbônica, mas apenas no contexto de um ensaio clínico randomizado.
Uma estratégia mais recente é neutralizar dois mecanismos de hipotonia faríngea, ou seja, perda do impulso noradrenérgico e inibição muscarínica ativa, usando uma combinação de agentes noradrenérgicos e antimuscarínicos, como atomoxetina com oxibutinina, reboxetina com oxibutinina ou atomoxetina com fesoterodina. Embora nenhum dos agente isolados tenham reduzido o IAH, a combinação pode resultar em mais de 50% de redução no impulso em curto prazo, embora o sucesso possa depender da escolha. Embora promissoras, atualmente não estão disponíveis.
> Oxigênio
Embora o oxigênio seja por vezes prescrito empiricamente como terapia alternativa para pacientes que não podem ou não querem utilizar CPAP, a sua utilização não se justifica para esse fim.
Uma metanálise de ensaios clínicos randomizados comparando CPAP e oxigênio noturno descobriu que as intervenções melhoraram de forma semelhante a dessaturação noturna de oxigênio, mas a oxigenoterapia prolongou a duração dos eventos respiratórios relacionados ao sono, pode ter promovido hipercapnia e não a sonolência melhorada. Além disso, em pacientes com AOS e doenças cardiovasculares ou fatores de risco cardiovascular, a suplementação de oxigênio não reduziu a pressão arterial, ao contrário do CPAP.
Esses achados não impediram o uso de oxigênio em pacientes com características endofenotípicas específicas de apneia do sono. Por exemplo, um modelo multivariável descobriu que a suplementação de oxigênio produziu maior ganho de alça e diminuição da colapsabilidade ou aumento da compensação faríngea como preditor de diminuição do IAH.
> Aparelhos orais
Os aparelhos orais podem ser uma alternativa eficaz para muitos pacientes com AOS. Esses dispositivos estabilizam e avançam a mandíbula para frente para abrir as vias aéreas, principalmente lateralmente na região velofaríngea. Um aparelho oral pode ser uma primeira opção terapêutica para AOS leve a moderada e para AOS grave quando o paciente não tolera ou recusa o CPAP.
Uma vez confirmada a AOS, o paciente deve ser avaliado por um dentista qualificado para determinar se é candidato ao uso de um aparelho bucal com base na saúde e no trabalho dental existente, na relação da maxila com a mandíbula, na amplitude de movimento mandibular e história de distúrbios temporomandibulares.
O dispositivo feito sob medida coloca a mandíbula em uma posição inicial confortável. Pode então ser calibrado com base em respostas subjetivas e objetivas dentro de uma faixa confortável para o paciente. Quando o consegue a resolução dos sintomas de apneia, o médico solicitante é notificado e pode confirmar a eficácia terapêutica.
O sucesso do tratamento com aparelhos orais pode ser medido de diversas maneiras, mas muitas vezes é calculado por uma diminuição no IAH de pelo menos 50%. Em um estudo, o uso deste foi eficaz em 68% dos 172 pacientes após 2 anos de tratamento. Em outro, a taxa de sucesso foi de 69%, sendo esse definido pela redução de pelo menos 50% no IAH, juntamente com um IAH <10.
Muitos estudos demonstraram que os aparelhos orais podem aliviar a sonolência diurna e a confusão mental, reduzir a pressão arterial elevada e o risco de mortes relacionadas com doenças cardiovasculares.
O acompanhamento desses pacientes é essencial para monitorar os pacientes quanto a quaisquer alterações no sono, bem como quaisquer efeitos colaterais relacionados ao dispositivo, como alterações na oclusão ou posição dos dentes, dor na mandíbula, distúrbios da articulação temporomandibular e danos ao trabalho odontológico existente.
| Terapia de pressão nas vias aéreas |
Vários tipos de máquinas previnem eventos obstrutivos, mantendo as vias aéreas abertas.
> O pilar desta terapia é a CPAP
A CPAP é um tratamento de primeira linha para AOS moderada ou grave e para a associada a comorbidades ou fatores de risco cardiovascular.
As máquinas CPAP aplicaram uma coluna de ar com pressão positiva para dilatar as vias aéreas superiores e reduzir o HIA, muitas vezes ao normal. A CPAP é considerada o tratamento padrão com base na sua eficácia na melhoria do controle da pressão arterial, da qualidade de vida relacionada ao sono e da sonolência diurna, embora seus efeitos no risco cardiovascular e no controle glicêmico sejam menos bem estabelecidos.
A pressão arterial é reduzida mesmo em pacientes com hipertensão resistente. Existem evidências conflitantes sobre o impacto da terapia com CPAP na cognição. Alguns estudos demonstraram um sinal de melhora leve e transitória na função cognitiva executiva e na função cognitiva do lobo frontal apenas em pacientes com AOS grave. Na síndrome leve e sintomática, se o paciente apresentar sonolência diurna, recomenda-se a CPAP, pois pode melhorar a qualidade de vida.
O uso da CPAP, principalmente nas primeiras semanas, prediz sucesso a longo prazo. Idealmente, os pacientes devem usar o dispositivo durante todo o período de sono. Vários fatores podem ser abordados para melhorar o conforto e adesão do paciente, incluindo tipo de máscara, alívio da pressão expiratória, uso de hipnóticos por curto prazo, terapia cognitivo-comportamental e contato frequente com a equipe de saúde, com educação continuada sobre os benefícios esperados. A baixa adesão ao CPAP continua preocupante. Estudos recentes relataram que a adesão aos 90 dias e mesmo aos 1 anos foi de quase 75%, o que é significativamente melhor do que os dados anteriores.
Embora o CPAP seja frequentemente promovido como um facilitador da perda de peso, há considerável controvérsia sobre ele e estudos maiores e bem conduzidos sugeriram que pode causar ganho de peso como efeito colateral devido à redução nas taxas metabólicas durante o sono e vigília e aumento da ingestão calórica.
A pressão positiva automática ou autotitulada nas vias aéreas (APAP) está ganhando popularidade, pois permite a prescrição de uma variedade de pressões que o dispositivo pode usar para implante de stent nas vias aéreas com base em algoritmos proprietários. A faixa de pressão também pode ser ajustada ambulatorialmente com base em relatórios de conformidade baixados do dispositivo real.
Os benefícios potenciais do APAP incluem menor custo global com início mais rápido da terapia, uma vez que não há necessidade de um estudo de titulação. Portanto, esses estudos estão se tornando menos comuns, embora continuem úteis na definição de uma faixa de pressão APAP para atender aos requisitos do seguro ou no auxílio na escolha adequada do dispositivo e nos ajustes de pressão em casos mais complexos.
A pressão positiva de dois níveis nas vias aéreas não apresenta taxas de adesão claramente melhores do que o CPAP, mas deve ser considerada para pacientes com distúrbios respiratórios do sono associados à hipercapnia diurna, hipoventilação relacionada ao sono, eventos mistos de apneia obstrutiva e central. que não toleram pressões respiratórias elevadas.
> Dispositivo nasal de pressão positiva expiratória nas vias aéreas
Dispositivos de pressão expiratória nasal nas vias aéreas (EPAP) são alternativas ao CPAP para pacientes com AOS moderada ou leve. Esses geram resistência ao fluxo expiratório e são fixados ao nariz por meio de inserções nasais com arnês opcional (Bongo Rx) ou almofadas nasais com arnês (OptiPillows, ULTepap).
Ao contrário do CPAP, que fornece pressão contínua durante a inspiração e a expiração, a contrapressão gerada pelo EPAP está presente apenas durante a expiração com resistência inspiratória mínima. Alguns desses dispositivos foram aprovados pelo FDA. A autorização para AOS leve ou moderada (Bongo Rx, ULTepap) e outros é apenas para pacientes que roncam (Optipillows). Em um dos primeiros estudos (1983), a EPAP a 10 cm H2O reduziu o número de eventos de apneia, a sua duração e melhorou a saturação noturna.
Em um ensaio randomizado de EPAP vs. tratamento simulado, o IAH mediano foi reduzido de 15,7 para 4,7 eventos/hora após 1 ano. Esta intervenção funcionou em diferentes níveis de gravidade da AOS. Os candidatos ideais podem ser aqueles com distúrbios respiratórios durante o sono que possuem um componente posicional (pior na posição supina em comparação com a posição lateral). No entanto, um ensaio randomizado não encontrou nenhum benefício da EPAP em pacientes com AOS moderada a grave que haviam descontinuado o CPAP.
> Terapia de pressão negativa oral
Esta técnica aplica pressão negativa através de uma interface intraoral mantida no lugar por um flange que se ajusta entre os dentes e os lábios. O dispositivo iNAP é aprovado pela FDA para apneia do sono de qualquer gravidade. Este dispositivo melhora o tamanho da via aérea retropalatal, movendo o segmento ântero-superior da língua para frente e anterior e superior ao palato mole.
A terapia com pressão negativa oral pode ser mais eficaz na apneia do sono com colapso retropalatal do que no colapso retroglosso das vias aéreas, embora isso não tenha sido corroborado em outro estudo. Em uma revisão da intervenção, apenas 25% a 37% dos pacientes apresentaram redução de pelo menos 50% no IAH e IAH residual ≤10, bem como um número significativo de pacientes ainda apresentava AOS significativa. A gravidade basal da apneia do sono não se correlacionou com o sucesso.
> Pressão externa negativa
A pressão expiratória negativa contínua é aplicada através de um colar externo de silicone colocado ao redor da parte anterior do pescoço, onde fornece pressão negativa para abrir as vias aéreas, removendo estruturas de tecidos moles. Como o colar não cobre nenhuma estrutura facial, os pacientes podem se aclimatar e aderir mais facilmente à terapia.
As configurações do sistema são tituladas de forma semelhante ao CPAP, aumentando a pressão o suficiente para manter as vias aéreas abertas após momentos críticos.
> Pressão de fechamento das vias aéreas
Num estudo piloto, 9 de 15 pacientes (60%) tiveram uma resposta “excelente” a pressões externas negativas contínuas definidas pela redução do IAH para <5 eventos/hora (abaixo de uma linha de base de 43,9.
Um dispositivo mais novo pode variar a pressão negativa externa durante a noite e está disponível em vários tamanhos e formatos de pescoço. Num ensaio prospectivo aberto deste dispositivo, realizado em 28 pacientes com AOS moderada, 14 (50%) tiveram uma resposta excelente e 6 (21%) uma resposta parcial (diminuição do IAH de pelo menos 50% em relação ao valor basal). Esses dispositivos ainda não estão disponíveis para prática clínica.
| Opções cirúrgicas |
A cirurgia para AOS pode ser considerada quando um paciente não obteve sucesso com outras terapias. Antes de recorrer à essa, a maioria dos cirurgiões realiza uma endoscopia do sono induzida por medicamentos. Este procedimento é realizado com o paciente sedado e dormindo, mas respirando espontaneamente. Áreas de obstrução e colapso podem ser identificadas para determinar o tipo de cirurgia que poderia corrigir esses achados.
> Uvulopalatofaringoplastia
A cirurgia para AOS começou a despertar interesse no início da década de 1980, quando, para tratar pacientes com apneia do sono, Fujita adaptou um procedimento usado para ronco. Desde então, este procedimento tem sido um dos pilares do tratamento cirúrgico, com variações e melhorias ao longo dos anos que preservam ainda mais a mucosa e abordam o colapso da parede lateral. As taxas de sucesso variam conforme cada cirurgião utiliza uma técnica diferente.
Numa metanálise baseada em 15 estudos observacionais (qualidade de evidência “muito baixa”), a redução no IAH foi de 33%. Porém, com o tempo, esse tende a aumentar novamente devido ao afrouxamento do tecido cicatricial ou alterações no peso corporal. Uma metanálise de 2 ensaios randomizados (nível de evidência “baixo”) descobriu que a uvulopalatoplastia assistida por laser, uma técnica alternativa, reduziu o IAH em 18%.
> Redução da língua
Na tentativa de melhorar os resultados da uvulopalatofaringoplastia, os cirurgiões passaram a fazer a redução da língua, de diversas maneiras. A glossectomia da linha média remove uma elipse de tecido na superfície dorsal do meio da língua. O tratamento de radiofrequência para reduzir a quantidade de músculo da língua pode ser feito canalizando dentro da língua ou com pontas de agulha.
Numa metanálise de 8 estudos observacionais (nível de evidência “muito baixo”), a redução da língua por radiofrequência foi associada a uma redução de 34% no IAH. Para prever o sucesso da redução do realce da língua por radiofrequência, Friedman et al. criaram um sistema de estadiamento baseado em achados físicos, como o escore de Mallampati modificado (avaliação do tamanho e formato da língua versus abertura orofaríngea) e tamanho das amígdalas. Pacientes com língua pequena e amígdalas grandes tiveram maior sucesso, enquanto os com língua grande e amígdalas pequenas tiveram taxas de sucesso mais baixas.
> Estimulação do nervo hipoglosso
O último avanço na cirurgia do sono foi a estimulação do nervo hipoglosso. O único sistema disponível comercialmente (Inspire) nos EUA foi aprovado pela FDA em 2014 e desde a publicação do ensaio Stimulation Therapy for Apnea Reduction tem vindo a ganhar aceitação constante. O dispositivo consiste em um gerador de pulsos implantado, um eletrodo de estimulação e um eletrodo de sensor respiratório. O gerador de pulso aumenta a entrada neural do nervo hipoglosso para os músculos genioglosso e genio-hióideo, resultando em uma protrusão da língua para a frente a cada respiração detectada.
As indicações foram aprovadas pelo FDA: para adultos ≥22 anos de idade. O candidato deverá ter tentado CPAP sem sucesso, ter IAH entre 15 e 100 eventos/hora (sem ocorrência de mais de 25% de eventos de apneia central ou mista) e IMC ≤40 kg/m2.
Também foram incluídos pacientes de 18 a 21 anos com IAH de 15 a 100 e com síndrome de Down de 13 a 18 anos e IAH de 10 a 50 que não foram tratados de forma eficaz ou têm contraindicação para adenoamigdalectomia e falharam ou não toleraram terapia com pressão positiva nas vias aéreas. Uma contraindicação é o colapso concêntrico. À medida que a experiência e a tecnologia melhoraram, os critérios de elegibilidade continuarão a mudar.
Durante a cirurgia de implante, três incisões são suficientes para colocar o gerador de pulsos e os 2 cabos, que são feitos logo abaixo da linha da mandíbula e na parte superior do tórax. O procedimento é realizado em regime ambulatorial, com o paciente sob anestesia geral. Uma vez obtida a configuração ideal do sistema através de testes no laboratório de polissonografia, o dispositivo é ativado somente quando o paciente vai para a cama.
A estimulação do nervo hipoglosso está associada a alta adesão e benefícios duradouros por até 5 anos, evidenciados pela melhora no escore de sonolência de Epworth, resultados relatados pelos pacientes que são comparáveis ao CPAP e redução do IAH.
Os resultados iniciais mostraram uma redução de 68% no IAH e uma taxa de sucesso de 66% (definida como um IAH <20 e uma redução de pelo menos 50% no IAH), mas com melhoria da técnica cirúrgica e maior conhecimento da programação do dispositivo. As taxas de sucesso melhoraram para 75% a 80%. Sexo feminino, IMC basal mais baixo, IAH basal mais baixo e limiar de excitação alto predizem o sucesso da terapia.
Estudos estão sendo feitos sobre resultados cardiovasculares com estimulação do nervo hipoglosso. Observou-se melhora (diminuição) da variabilidade da frequência cardíaca durante o sono, o que se correlacionou com a melhora do IAH. Em um estudo da Cleveland Clinic, a pressão positiva nas vias aéreas reduziu mais a pressão arterial diastólica e média do que a estimulação do nervo hipoglosso.
Em outro estudo foi observado que, embora com a estimulação do nervo hipoglosso a pressão arterial diastólica tenha diminuído 3,7 mm Hg, essa melhora pode estar presente apenas no subgrupo de pacientes com hipertensão arterial inicial.
> Avanço maxilomandibular
A cirurgia esquelética para avanço maxilomandibular pode aumentar o volume das vias aéreas. A combinação de uma osteotomia LeFort 1 com uma divisão sagital bilateral dos ramos mandibulares cria uma “caixa” maior para fornecer mais espaço ao redor dos tecidos moles contidos nas vias aéreas.
Em 9 séries de casos de 234 pacientes, a cirurgia foi associada a uma redução de 87% no IAH. No entanto, um estudo de Kezirian et al., constatou que foram realizadas 30 vezes mais uvulopalatofaringoplastias em comparação com o avanço maxilomandibular, sugerindo que, apesar da exccelente taxa de sucesso deste último, os pacientes aceitaram menos o procedimento.