A hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) é uma forma de hipertensão pulmonar causada pela presença de tromboembolismo organizado não resolvido. Os pacientes possuem hipertensão pulmonar (pressão média da artéria pulmonar >20mm Hg em repouso, pressão de interligação dos capilares pulmonares ≤15 e resistência vascular pulmonar >2 unidades), lesões obstrutivas do tipo fibrótico nas artérias pulmonares grandes, e uma microvasculopatia pericapilar secundária similar a da patologia da hipertensão arterial pulmonar idiopática.

No exame físico, os pacientes com HPTEC podem ter pressão venosa jugular elevada, componente P2 acentuado do ruído cardíaco, sopro sistólico que se irradia na base do coração e edema das extremidades inferiores.

Estudos informaram uma incidência agrupada de hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) de 2,7% em 10.249 pacientes que sobreviveram a uma embolia pulmonar (EP) aguda, embora os dados do registro sugerirem que até 25% dos pacientes com HPTEC não possuem antecedentes de EP.

Se desconhece a incidência de HPTEC, em parte devido a falta da familiaridade dos médicos com seus critérios diagnósticos e do curso temporal do desenvolver da doença e devido ao seu subdiagnóstico na apresentação aguda da embolia pulmonar.

A prevalência também é incerta, é provável que a hipertensão pulmonar tromboembólica crônica está infra diagnosticada devido à natureza inespecífica dos sintomas de apresentação comum, como dificuldade para respirar e fadiga e falta de reconhecimento dos achados radiológicos característicos da doença na angiografia por tomografia computadorizada do tórax. 

O tempo médio desde a aparição dos sintomas até o diagnóstico é de 14 meses e a maioria dos pacientes possuem insuficiências cardíaca em estágio avançado no momento do diagnóstico. Um estudo de 679 pacientes consecutivos com HPTEC recém diagnosticada informou que 68,8% estavam na classe funcional III da New York Heart Association e o 12,8% na classe IV. Se não for tratada, a doença geralmente causa morte prematura (em >50% dos pacientes) dentro de 5 anos após o diagnóstico.

Fatores médicos e condições associadas a um risco aumentado de hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) incluem embolia pulmonar (EP) não provocada e/ou recorrente (odds ratio [OR], 20 [IC 95%, 2,7->100]), novo início de dispneia mais de 2 semanas após EP inicial (OR, 7,9 [IC 95%, 3,3-19]), disfunção ventricular direita (OR, 4,1 [IC 95%, 3,3-19]). 1,4-12]), carga elevada de trombos arteriais pulmonares no diagnóstico inicial de EP, níveis elevados de fator VIII e fator de von Willebrand, grupo sanguíneo diferente do tipo O (OR, 2,09 [IC 95%, 1, 12-3,94]), anticoagulante lúpico e anticorpos antifosfolípides (presentes em 20% dos pacientes com HPTEC), disfibrinogenemias hereditárias, esplenectomia, hipotireoidismo, derivação ventriculoatrial, cateteres ou dispositivos intravenosos infectados e doenças inflamatórias crônicas.

Deve-se suspeitar de HPTEC em pacientes que desenvolvem dispneia aos esforços, diminuição da tolerância ao exercício, edema de membros inferiores e síncope (em casos graves) dentro de 3 a 6 meses após uma embolia pulmonar aguda (EP), apesar da anticoagulação terapêutica.

A HPTEC deve ser considerada naqueles com diagnóstico de EP aguda que apresentam alta carga de embolia pulmonar, pressões arteriais pulmonares elevadas estimadas no ecocardiograma e evidência de trombo organizado coexistente na ATC de tórax.

O estudo de triagem mais adequado para o diagnóstico de HPTEC e detecção de alterações de perfusão é a cintilografia de ventilação/perfusão pulmonar (sensibilidade, 97,4%); um resultado normal (valor preditivo negativo≈100%) exclui o diagnóstico 1 (Figura).

Quando a hipertensão pulmonar é detectada, o ecocardiograma é útil para avaliar a dilatação do ventrículo direito e estimar a pressão da artéria pulmonar através da medição da velocidade de pico da regurgitação tricúspide e da pressão atrial direita.

A angiotomografia de tórax confirma o diagnóstico de HPTEC e detalha informações sobre a localização e extensão dos tromboembolismos organizados, quando avaliada por radiologistas experientes. A angiotomografia tem sensibilidade de 97 a 100% e especificidade de 95 a 100% para detecção de doença tromboembólica em artérias pulmonares lobares. Possui sensibilidade de 86% a 100% e especificidade de 93% a 99% para detecção de trombos em artérias pulmonares segmentares. No entanto, foi relatado que a sensibilidade diagnóstica é tão baixa quanto 26% em ambientes do mundo real.

A angiografia pulmonar por cateter é útil na avaliação de lesões tromboembólicas crônicas em toda a vasculatura pulmonar, incluindo as artérias pulmonares subsegmentares, na preparação para a cirurgia. O cateterismo cardíaco direito também deve ser realizado em pacientes com HPTEC para obter medidas precisas da pressão média da artéria pulmonar, pressão de oclusão capilar pulmonar, resistência vascular pulmonar e débito cardíaco, o que fornece informações importantes sobre prognóstico e risco perioperatório.

Pacientes com hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) devem ser submetidos a avaliação multidisciplinar em um centro de HPTEC (Figura), que normalmente inclui cirurgiões torácicos treinados em tromboendarterectomia pulmonar (TEP), especialistas em hipertensão pulmonar e cardiologistas intervencionistas. A equipe pode determinar se as embolias pulmonares crônicas são acessíveis cirurgicamente e avaliar os riscos perioperatórios e os benefícios previstos da cirurgia.

Para pacientes com doença operável e risco cirúrgico aceitável, o tratamento de primeira linha é a tromboendarterectomia pulmonar (TEP), que envolve esternotomia mediana, circulação extracorpórea e breves períodos de parada circulatória para remover trombos organizados das artérias pulmonares afetadas. Pacientes submetidos a TEP geralmente apresentam melhorias substanciais na hemodinâmica pulmonar e no estado funcional em longo prazo, mortalidade perioperatória de menos de 2% a 4% e sobrevida em 5 anos de 82%.

Aproximadamente 25% dos pacientes com HPTEC recém-diagnosticada não são submetidos a TEP, geralmente devido à localização distal das lesões de tromboembolismo crônico, comorbidades do paciente e/ou preferências do paciente. Esses pacientes são elegíveis para tratamento com riociguat, um estimulador oral solúvel de guanilato ciclase aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para HPTEC inoperável e associado a uma diminuição na pressão arterial pulmonar média de aproximadamente 5 mm Hg.

Alguns pacientes com HPTEC inoperável são submetidos à angioplastia pulmonar com balão (ABP).  Essa foi associada a uma diminuição de 65% na resistência vascular pulmonar e de 40% na pressão arterial pulmonar média, além de uma melhoria de 10% no débito cardíaco em pacientes com HPTEC. O estudo relatou complicações do procedimento, incluindo lesão vascular, hemoptise e lesão pulmonar, em 9% a 11% e mortalidade de 1,8% a 2,2% em pacientes submetidos à ABP.

A menos que haja contraindicação, todos os pacientes com HPTEC devem ser tratados com anticoagulação vitalícia, geralmente com anticoagulantes orais de ação direta ou varfarina e, se apropriado, suplementos de oxigênio e diuréticos.

A hipertensão pulmonar residual sintomática após tromboendarterectomia pulmonar (TEP) tem sido estimada entre 5% e 35%, com maior prevalência em pacientes com maior resistência vascular pulmonar inicial. Dependendo do grau de hipertensão pulmonar e da gravidade dos sintomas, esses podem se beneficiar do tratamento com riociguat e/ou angioplastia pulmonar com balão (APB) para tratar lesões da artéria pulmonar que não foram removidas cirurgicamente durante o TEP.

Figura: Avaliação de pacientes com suspeita de hipertensão pulmonar tromboembólica crônica.