Introducción

Se utiliza profilaxis antibiótica continua habitualmente en lactantes con reflujo vesicoureteral grado III, IV o V. El objetivo es prevenir las infecciones del tracto urinario (ITU) y las posibles secuelas a largo plazo asociadas con la cicatrización del riñón.^1-3

Ensayos pediátricos anteriores sobre la prevención de las ITUs se han centrado principalmente en niños con reflujo vesicoureteral ausente o de bajo grado, predominantemente en niñas con disfunción vesical o intestinal asociada.^3-6 En el gran ensayo de intervención aleatoria para niños con reflujo vesicoureteral (RIVUR), en el qué niños pequeños fueron aleatorizados después de una primera o segunda ITU, más del 90% fueron niñas, con un amplio rango de edad, y el 80% tenía reflujo vesicoureteral grado II o III.⁷

A pesar de que la profilaxis antibiótica continua fue efectiva en la prevención de ITUs recurrentes,^7-9 no hubo ningún efecto aparente sobre la cicatrización renal,^2,7 un hallazgo que plantea dudas sobre la importancia clínica de esta intervención.¹⁰ El papel de la profilaxis antibiótica primaria continua en lactantes con reflujo vesicoureteral de grado III, IV o V (grados que a menudo se han asociado con daño renal congénito) y sin ninguna ITU previa, no es claro.

El uso de profilaxis antibiótica continua en los lactantes debe sopesarse frente a la potencial aparición de aislamientos multirresistentes^11,12 y efectos adversos sobre la microbiota intestinal.^13-15 Ambas son importantes cuestiones de salud pública.

Ahora los autores informan los resultados del ensayo Profilaxis Antibiótica y Daño Renal en Anomalías Congénitas del Riñón y del Tracto Urinario (PREDICT). En el ensayo, los autores evaluaron si la profilaxis antibiótica continua sería eficaz para prevenir la aparición de una primera ITU sintomática y evitaría daño renal secundario en bebés con reflujo vesicoureteral grado III, IV o V y sin ITU previa.

MÉTODOS

Diseño y supervisión del ensayo

Este ensayo de fase 3, multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, iniciado por un investigador y abierto fue realizado en 39 centros europeos dentro de la Red ESCAPE.¹⁶ Las juntas de revisión institucional en todos los sitios participantes aprobaron el ensayo. Los autores garantizan la integridad y exactitud de los datos y la fidelidad al protocolo del ensayo, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org. No hubo acuerdo sobre la confidencialidad de los datos entre los patrocinadores y los autores.

Población del estudio

Los criterios de inclusión fueron edad de 1 a 5 meses; reflujo vesicoureteral con un grado de III, IV o V según lo evaluado mediante cistouretrografía miccional o ecografía miccional¹⁷; edad gestacional de 35 semanas o más; y una tasa de filtración (TFG) estimada de más de 15 ml por minuto por 1,73 m²  de superficie corporal (fórmula de Schwartz 2009).¹⁸ Se excluyeron lactantes con ITU previa, válvulas uretrales posteriores, vejiga neurogénica o unión ureteropélvica u obstrucción de la unión ureterovesical. Al inicio del estudio, todos los bebés fueron evaluados mediante ecografía de riñón y vejiga, una prueba de ácido dimercaptosuccínico (DMSA), medición del nivel de creatinina sérica y análisis de orina.

Estratificación, aleatorización e intervención

Los niños elegibles fueron asignados aleatoriamente (en una proporción 1:1) para recibir profilaxis antibiótica continua (grupo de profilaxis) o ningún tratamiento (grupo no tratado) durante 2 años. La aleatorización se estratificó según la presencia o ausencia de daño parenquimatoso renal.

La elección del antibiótico para la profilaxis antibiótica continua quedó en manos de los investigadores del sitio, de acuerdo con los patrones locales de resistencia de Escherichia coli. Las opciones de tratamiento incluyeron nitrofurantoína a una dosis de 1,5 mg por kilogramo de peso corporal por día, amoxicilina-clavulánico a una dosis de 15 mg por kilogramo por día (expresado en unidades equivalentes de amoxicilina), cefixima en dosis de 2 mg por kilogramo por día y trimetoprima-sulfametoxazol en una dosis de 2,5 mg por kilogramo por día (expresado en unidades equivalentes de trimetoprima y preferentemente prescrito a partir de los 3 meses de vida).

La profilaxis se administró como una única dosis diaria, con opción de cambiar el antibiótico en caso de que se produjeran efectos secundarios inaceptables. Después de una primera ITU, la profilaxis antibiótica continua podría modificarse entre una de las cuatro opciones posibles, según la sensibilidad del antibiótico para superar las resistencias.

Procedimientos de seguimiento

Los participantes fueron monitoreados al inicio y a los 4, 8, 12, 18 y 24 meses. En el caso de ITUs sintomáticas o eventos adversos, se realizaron controles adicionales. La adherencia a la profilaxis antibiótica continua se evaluó en cada visita con diarios llenados por las familias.

Los participantes fueron evaluados mediante ecografía, exploración con DMSA y cistouretrografía miccional o ecografía miccional al inicio del estudio y a los 2 años. Las imágenes fueron subidas a una base de datos central, y tres de los autores (médicos de medicina nuclear de diferentes instituciones) reevaluaron de forma ciega las exploraciones DMSA con las imágenes disponibles centralmente, para evaluar posibles defectos focales de captación (número y posición), reducción global de la absorción de isótopos y posible asimetría renal. En caso de desacuerdo, las imágenes fueron reevaluadas y discutidas y se tomó una decisión final conjunta.

Resultados

El resultado primario fue la aparición de una primera ITU sintomática durante el ensayo de 24 meses. Los resultados secundarios fueron el número total de ITUs durante el ensayo de 24 meses, nuevas cicatrices renales, la TFG estimada a los 24 meses, los organismos causantes y la resistencia a los antibióticos en aislamientos de ITU, y eventos adversos graves.

Definiciones del estudio

La ITU sintomática se definió como la presencia concomitante de síntomas agudos (p. ej., fiebre ≥38°C, mal aspecto, irritabilidad o pérdida de apetito), esterasa leucocitaria o nitritos en el análisis de orina y un urocultivo positivo. Un urocultivo positivo se definió como cualquier crecimiento de una punción suprapúbica de vejiga, el crecimiento de un solo organismo al menos 10.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por mililitro de una muestra de catéter, o el crecimiento de un solo organismo hasta al menos 100.000 UFC por mililitro de una muestra obtenida de micción media. No se permitieron muestras en bolsas. Los defectos locales de DMSA en una exploración renal se definieron como áreas focales de captación reducida del trazador que se asociaron con pérdida de contornos o adelgazamiento cortical.¹⁹

Análisis estadístico

En base a ensayos anteriores,²⁰ los autores anticiparon un riesgo de infecciones urinarias sintomáticas de aproximadamente el 35% entre los participantes no tratados durante los 2 años de estudio. Para el cálculo del tamaño de la muestra, consideraron que una diferencia entre grupos de 15 puntos porcentuales (con un riesgo de aproximadamente el 20% entre participantes que recibieron profilaxis antibiótica continua) era clínicamente importante. Con un error alfa de 0,05, una potencia del 90% y una tasa de abandono estimada del 25%, el cálculo del tamaño de la muestra fue de 436 participantes (218 por grupo).

Se realizó un análisis intermedio preespecificado 1 año después de la aleatorización de 200 participantes (27 de noviembre de 2018). Realizaron el análisis en 116 participantes con seguimiento completo (60 en el grupo de profilaxis y 56 en el grupo no tratado), utilizando un alfa de 0,01 y el resultado a los 24 meses. No se cumplieron los criterios de interrupción temprana por eficacia o inutilidad (prueba z para proporciones; valor P unilateral de 0,33; z=0,43) y no se observaron problemas de seguridad.

El comité directivo acordó continuar el ensayo y reducir la potencia al 80%, en vista de la tasa de acumulación constante de 50 participantes por año, lo que resultó en un tamaño de muestra requerido de 218 participantes (109 por grupo), con 290 participantes (145 por grupo) que fueron reclutados bajo el supuesto de una tasa de deserción sin cambios del 25%.

En la evaluación de eficacia, todos los participantes que se sometieron a aleatorización fueron incluidos en el análisis por intención de tratar. La primera ITU fue considerada como el evento. Los datos de los participantes que no tuvieron una ITU sintomática fueron censurados a los 24 meses (aquellos con la última visita) o en el momento en que se perdieron durante el seguimiento.

Se utilizó un modelo de regresión de Cox de tiempo hasta el evento para incluir datos de todos los participantes que se sometieron a aleatorización, con el fin de evitar un potencial sesgo. Se realizaron varios análisis de sensibilidad para detectar posibles sesgos en el análisis por intención de tratar. Los modelos de Cox y de regresión logística incluyeron análisis de posibles modificadores de efectos y de confusión.

RESULTADOS

Características de los participantes

Desde octubre de 2013 hasta enero de 2020, se examinó un total de 867 bebés y se aleatorizó a 292, 146 a cada grupo. Las razones para el fracaso de la detección fueron una edad de más de 5 meses (26,8%), reflujo vesicoureteral ausente o de bajo grado (35,0%), ITU previa (32,9%) y falta de consentimiento de los padres (5,4%). Los participantes fueron reclutados en 39 centros europeos en Italia (42,8%), Turquía (24,0%), Polonia (17,5%), Lituania (7,9%), Bélgica (4,8%) y otros países europeos (3,0%).

Entre los 292 participantes inscritos se encontraban 227 niños (77,7%), de los cuales 5 (2,2%) habían sido circuncidados por motivos religiosos. En el momento del reclutamiento, la mediana de la edad fue de 3,4 meses (rango intercuartil, 2,4 a 4,1), el 80,5% de los participantes tenían reflujo vesicouretral grado IV o V y el 48,3% reflujo vesicoureteral bilateral.

Se identificaron defectos focales congénitos en 83 participantes (28,4%) en la exploración DMSA inicial. Además, se detectaron anomalías en el DMSA, incluida la disminución difusa de la captación y función renal desequilibrada, en 154 participantes (52,7%). Los defectos renales congénitos no se asociaron con el grado de reflujo vesicoureteral. Diez participantes tuvieron un riñón solitario. Antes de la inscripción, 150 participantes (51,4%) había recibido profilaxis antibiótica previa. Las características clínicas de los participantes al inicio del estudio no diferían sustancialmente entre los dos grupos.

En el grupo de profilaxis, amoxicilina-clavulánico fue el antibiótico utilizado con mayor frecuencia para la profilaxis (72 participantes [49,3%]). Eso fue seguido por trimetoprima-sulfametoxazol (35 participantes [24,0%]), nitrofurantoína (24 [16,4%]), y cefixima (15 [10,3%]).

Resultado primario

Se produjo una primera ITU sintomática en 31 participantes (21,2%) en el grupo de profilaxis y en 52 participantes (35,6%) en el grupo no tratado (índice de riesgo, 0,55; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,35 a 0,86; P=0,008 mediante prueba de rango logarítmico).

El porcentaje de ITUs febriles fue similar en los dos grupos (25 de 31 [81%] en el grupo de profilaxis y 41 de 52 [79%] en el grupo no tratado; relación, 1,02; IC del 95%: 0,82 a 1,28). Los urocultivos fueron recolectados por micción media en 49 de 83 casos (59%) y por catéter en 34 de 83 casos (41%).

El tiempo hasta la primera ITU fue de 6,4 meses en el grupo de profilaxis y de 5,2 meses en el grupo no tratado (diferencia de medias, 1,2 meses; IC del 95%: −1,3 a 3,6). El tiempo libre de ITU no estuvo influenciado por el tipo de antibiótico utilizado.

Todos los datos de referencia se comprobaron en el modelo de regresión de Cox para verificar su posible asociación con el resultado.

El sexo era un fuerte predictor de primeras ITUs, y los participantes masculinos tuvieron un índice de riesgo de 0,46 (IC del 95%, 0,29 a 0,73). Cuando controlaron por sexo, la profilaxis antibiótica continua todavía estaba asociada con el resultado (índice de riesgo, 0,51; IC del 95 %, 0,33 a 0,80). El número necesario a tratar fue 7 (IC del 95 %, 4 a 29) para prevenir una ITU dentro de los 2 años.

Un total de 49 participantes (16,8%) se perdieron en el seguimiento, 29 en el grupo de profilaxis y 20 en el grupo no tratado. De estos, 13 (27%) tenían una primera ITU antes de perderse durante el seguimiento (5 en el grupo de profilaxis y 8 en el grupo no tratado). Los resultados de los análisis de sensibilidad fueron consistentes con los resultados del análisis primario por intención de tratar. El efecto del tratamiento fue similar, con tamaños de efecto similares. El índice de riesgo, la tasa ratio y odds ratio en el grupo de profilaxis osciló entre 0,53 y 0,64, con intervalos de confianza del 95% similares.

En el análisis de subgrupos del efecto del tratamiento en las seis combinaciones de sexo del participante y grado de reflujo vesicoureteral, la profilaxis antibiótica continua se asoció con el resultado en las participantes femeninas con reflujo vesicoureteral de grado IV o V. En los participantes masculinos, se observó una asociación débil sólo en aquellos con reflujo vesicoureteral grado IV.

Resultados secundarios

Número total de ITU

Un total de 139 ITUs sintomáticas ocurrieron durante el período de prueba de 24 meses, 60 en el grupo profilaxis y 79 en el grupo no tratado (relación de tasas, 0,76; IC del 95%: 0,59 a 0,97). Aunque los participantes con 1 o 2 ITUs fueron más comunes en el grupo no tratado, los participantes con 3 o más ITU fueron más comunes en el grupo de profilaxis.

El porcentaje de ITUs sintomáticas que resultó en hospitalización fue similar en los dos grupos (16 de 60 [27%] en el grupo profilaxis y 24 de 79 [30%] en el grupo no tratado; ratio de tasas, 0,88; IC del 95%: 0,51 a 1,50). La mayoría de las primeras ITUs sintomáticas (50 de 82 casos con datos disponibles [61%]) fueron tratadas con antibióticos orales. El porcentaje de ITUs que fueron tratadas por vía intravenosa fue similar en los dos grupos (13 de30 [43%] en el grupo de profilaxis y 19 de 52 [37%] en el grupo no tratado; ratio de tasas, 1,19; IC del 95%: 0,69 a 2,04).

Nuevas cicatrices renales

Los datos de DMSA tanto al inicio como a los 24 meses estuvieron disponibles para 201 participantes (83,7% de aquellos con seguimiento completo). Al inicio del estudio, antes de cualquier ITU, los defectos renales congénitos estuvieron presentes en 83 bebés, 43 en el grupo de profilaxis y 40 en el grupo no tratado.

A los 24 meses, se identificaron defectos renales en 21 participantes en el grupo de profilaxis y en 17 participantes en el grupo no tratado (cociente de tasas, 1,22; IC del 95% 0,69 a 2,18). El número de nuevas lesiones osciló de uno a cinco por niño. El cambio en el número de defectos focales desde el inicio hasta los 24 meses fue similar en los dos grupos de esta muestra.

El número de nuevas lesiones fue independiente de la aparición de ITU durante el período de prueba. Se identificaron nuevos defectos en 27 de 144 participantes (18,8%) que no tenían ITU y en 11 de 57 (19%) que tenían al menos una ITU (cociente de tasas, 0,97; IC del 95%: 0,52 a 1,83). Los participantes con defectos renales al inicio del estudio no tenían mayor riesgo de ITU durante el seguimiento de 24 meses en esta muestra. Estos resultados se confirmaron en la evaluación ciega de 108 participantes con imágenes disponibles centralmente.

TFG estimada

Datos sobre la TFG estimada tanto al inicio como a los 24 meses estuvieron disponibles para 228 participantes (93,8% de los que tienen seguimiento completo). La TFG estimada fue similar en los dos grupos al inicio y a los 24 meses (media, 112,3 ml por minuto por 1,73 m² en el grupo de profilaxis y 109,5 ml por minuto por 1,73 m² en el grupo no tratado; diferencia media, 2,8 ml por minuto por 1,73 m²; IC del 95%: −4,8 a 10,3).

Los valores de creatinina sérica a los 24 meses también fueron similares en los dos grupos (228 participantes: media, 0,37 en el grupo de profilaxis y 0,37 en el grupo no tratado; diferencia de medias, 0,00; IC del 95%: −0,04 a 0,04). La TFG estimada en 24 meses fue similar en los participantes con una ITU y en aquellos sin ITU (media, 105,8 ml por minuto por 1,73 m² y 112,8 ml por minuto por 1,73 m², respectivamente; diferencia de medias, −7,0 ml por minuto por 1,73 m²; IC del 95%: −18,0 a 1,0).

Aislamientos de ITU y resistencia a los antibióticos

Los aislamientos difirieron según el grupo de ensayo, siendo E. coli, especies de klebsiella y especies de proteus las más comúnmente encontradas en participantes no tratados, mientras que todas las infecciones por Pseudomonas y un mayor porcentaje de infecciones no E. Coli fueron aisladas en participantes que recibieron profilaxis antibiótica continua. La resistencia a al menos dos antibióticos de primera línea (incluidos amoxicilina, amoxicilina-clavulánico y cefalosporina de segunda a tercera generación) estuvo presente en 16 de 31 aislamientos (52%) en el grupo de profilaxis y en 9 de 52 aislamientos (17%) en el grupo no tratado, con un índice de tasas de 2,98 (IC del 95 %, 1,50 a 5,92).

Eventos adversos graves

Se informaron eventos adversos graves en 9 de 146 participantes (6,2%) en el grupo de profilaxis y en 6 de 146 participantes (4,1%) en el grupo no tratado (P=0,43). No se reportaron eventos de especial interés.

REPRESENTATIVIDAD DE LA POBLACIÓN DEL ENSAYO

La población fue representativa de lactantes con reflujo vesicoureteral de alto grado asociado a hipodisplasia renal y sin ITU previa, con la proporción esperada entre hombres y mujeres. El porcentaje de participantes no blancos fue pequeño (3,8%), debido tanto a la población europea agrupada como a la menor incidencia de reflujo vesicoureteral entre personas negras que entre las personas no negras. Los resultados pueden no ser aplicables a niños que reciben un diagnóstico de reflujo vesicoureteral después de una primera ITU o en niñas mayores.

DISCUSIÓN

En este ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado los autores controlaron y cuantificaron la eficacia de la profilaxis antibiótica continua administrada antes de la aparición de cualquier ITU en lactantes con reflujo vesicoureteral de grado III, IV o V. La incidencia de una primera ITU sintomática fue menor en 14,4 puntos porcentuales entre los participantes que recibieron profilaxis antibiótica continua durante 24 meses que entre los participantes no tratados.

Sin embargo, no se desarrolló una ITU en el 64,4% de los participantes no tratados; por lo tanto, el número necesario a tratar fueron siete niños durante 2 años para prevenir una ITU. LA profilaxis antibiótica continua no se asoció con la aparición de nuevas cicatrices renales o con la TFG estimada a los 24 meses, pero se observó una mayor aparición de pseudomonas y otros organismos no-E. coli, así como un aumento de la resistencia a los antibióticos. No hay una diferencia sustancial en el porcentaje de ITU que resultó en hospitalización.

La cohorte del estudio de lactantes pequeños (media de edad , 3,4 meses), predominantemente varones (77,7%) con reflujo vesicoureteral de grado III, IV o V (grados que a menudo se asocian con daño renal innato) y ninguna ITU previa representa una población de niños con anomalías congénitas del riñón y tracto urinario que están en mayor riesgo de enfermedad renal crónica.¹  La cohorte difiere de las cohortes de ensayos anteriores, que consistieron predominantemente en niñas mayores que ya habían tenido una ITU, con reflujo vesicoureteral de bajo grado o ausente, riñones normales y un pronóstico favorable a largo plazo.

En el ensayo Prevención de la Infección Recurrente del Tracto Urinario en Niños con Reflujo Vesicoureteral y Tractos Renales Normales (PRIVENT por sus sigla e inglés) en el que participaron 576 niños menores de 18 años que habían tenido una ITU previa, la incidencia de recurrencia de ITU fue menor en 6 puntos porcentuales entre aquellos que recibieron profilaxis antibiótica continua como profilaxis que entre los que recibieron placebo. Sin embargo, el 41% de los niños en ese ensayo que se sometieron a imágenes del tracto urinario no tuvieron reflujo vesicoureteral.²¹

El Ensayo Sueco sobre Reflujo, en el cual 203 niños de 1 año de edad con reflujo vesicoureteral grado III o IV se asignaron aleatoriamente a uno de tres grupos (profilaxis antibiótica continua, corrección endoscópica del reflujo u observación clínica), mostró menores incidencias de recurrencia de ITU y daño renal entre las niñas que recibieron profilaxis antibiótica continua, sin diferencias en los niños.²²

El ensayo RIVUR⁷  evaluó la eficacia de trimetoprima-sulfametoxazol en 607 niños (92% mujeres) de 2 a 72 meses de edad con reflujo vesicoureteral de grado I a IV (92% con reflujo grado I, II o III) y riñones normales, después de una primera o segunda ITU. El riesgo de recurrencia de ITU fue menor en 11,9 puntos porcentuales en el grupo de profilaxis que en el grupo placebo, y el número necesario a tratar fue de 8 niños durante 2 años para prevenir una ITU (un hallazgo similar al de este ensayo).

Los resultados de los autores muestran un efecto significativo de la profilaxis antibiótica continua en la prevención de la aparición de una primera ITU, pero no se observaron diferencias sustanciales en la aparición de nuevas de cicatrices, la TFG estimada a los 24 meses, u hospitalizaciones por ITUs. Estos hallazgos respaldan los resultados de ensayos anteriores y un metaanálisis de siete ensayos que involucraron a 1076 niños con reflujo vesicoureteral,² en los que la profilaxis antibiótica continua no previno la cicatrización renal en niños por lo demás sanos. Además, en el ensayo actual, la aparición de nuevos defectos renales no se asoció con la presencia o ausencia de ITUs.

El pequeño pero significativo efecto de la profilaxis antibiótica continua para prevenir las ITUs, sin efecto evidente sobre la cicatrización renal en la muestra enrolada, debe sopesarse con el desarrollo de la resistencia a los antibióticos^4,11 y el cambio en la trayectoria de desarrollo de la microbiota intestinal eubiótica.^13,14

En el ensayo de los autores, las ITUs en participantes en el grupo de profilaxis se asociaron con un mayor número de aislamientos no-E.coli, incluidas seis infecciones con especies de pseudomonas, y un aumento de la resistencia antibiótica. La mayor resistencia de los aislamientos bacterianos a los antibióticos en el grupo de profilaxis probablemente refleja la selección de cepas resistentes. Este hecho no debe subestimarse, a la luz de los importantes problemas de salud asociados con la aparición de bacterias multirresistentes.^23-25

Los resultados indican que sólo un tercio de los bebés no tratados con reflujo vesicoureteral de grado III, IV o V tendrán una ITU durante sus primeros 2 años de vida. Las 53 niñas participantes con reflujo de grado IV o V mostraron un beneficio de la profilaxis antibiótica continua, de acuerdo con los resultados del Ensayo Sueco sobre Reflujo,²² mientras que, en el subgrupo más grande, los 99 participantes masculinos con reflujo de grado V, la profilaxis antibiótica continua no se asoció con ningún beneficio relevante. Por estas razones, los autores creen que el uso rutinario de profilaxis antibiótica continua no está justificado y debe considerarse sólo en pacientes femeninas con reflujo vesicoureteral grado IV o V o para prevenir reinfecciones que puedan ocurrir después de una primera ITU.

En este ensayo de cohorte, todos los bebés tenían anomalías congénitas de los riñones y del tracto urinario, como lo muestra la ecografía prenatal o posnatal. En ausencia de ITU sintomática, los datos arrojan dudas sobre la necesidad de procedimientos invasivos para la detección del reflujo vesicoureteral, particularmente la cistouretrografía miccional, cuando el resultado puede no influir en el manejo posterior. Estos hallazgos sugieren que se deben reservar las imágenes adicionales para descartar válvulas uretrales o ureterocele.

Este ensayo tiene varias limitaciones. Una es su diseño de etiqueta abierta, aunque su resultado primario inequívoco y bien definido puede indicar un mínimo de sesgos y expectativas del investigador o de los padres que afecten los resultados. La inclusión de participantes de diferentes países europeos con diferentes patrones de resistencia de E. coli²⁶ excluyen la designación universal de un único antibiótico para la profilaxis de ITU. Además, sólo un subconjunto de imágenes de DMSA estaba disponible para la lectura central. Más del 95% de los participantes eran blancos; ese hecho puede afectar la aplicabilidad a lactantes de otros antecedentes raciales. Finalmente, los resultados no pueden ser generalizados a niños con ITU previa, que fueron excluidos del ensayo.

Los puntos fuertes del ensayo incluyen una población grande, multicéntrica y diversa de participantes con características similares en ambos grupos. La tasa de retención del ensayo fue alta, con bajas tasas de falta de adherencia y de deserción. Además, este ensayo logró abordar la eficacia de profilaxis antibiótica continua como estrategia terapéutica en un escenario de la vida real, en el que el antibiótico para la profilaxis antibiótica continua fue seleccionado por los médicos de acuerdo con los patrones locales de resistencia bacteriana, proporcionando así resultados que especulan que pueden generalizarse a todos los niños con reflujo vesicoureteral de grado III, IV o V.

Aunque este ensayo mostró un beneficio numérico de la profilaxis antibiótica primaria continua en lactantes pequeños con reflujo vesicoureteral sin ITU previa, los resultados son de dudoso beneficio clínico y los autores creen que no respaldan el uso rutinario de profilaxis antibiótica continua en esta población. No se desarrolló una ITU en casi dos tercios de los participantes no tratados y el número necesario a tratar para prevenir una ITU fue 7, con una pequeña diferencia en el resultado primario; no hay diferencia aparente en la cicatrización renal, la función renal o la hospitalización por ITUs; y los efectos desfavorables en el espectro de organismos causativos y sus patrones de resistencia.

En este ensayo, los autores encontraron un pequeño pero significativo beneficio de la profilaxis antibiótica primaria continua para prevenir una primera ITU en lactantes pequeños con reflujo vesicoureteral y sin ITU previa.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa