Prevenção de quedas e vitamina D em idosos

Quedas em idosos representam um problema de saúde pública devido à sua alta prevalência e as suas consequências adversas. Em particular, as fraturas relacionadas a essas estão associadas a excesso de morbidade e mortalidade, além de um custo financeiro substancial. Preveni-las ainda é um objetivo a ser alcançado. Há evidências crescentes de que a suplementação de vitamina D e/ou cálcio pode reduzi-las. Essa parece ter um alto potencial devido à sua aplicação simples e baixo custo. No entanto, estudos publicados mostraram resultados conflitantes, já que alguns não relataram efeito, enquanto outros afirmaram uma diminuição significativa de quedas e fraturas. Por isso, Annweiler e colaboradores (2023) realizaram uma revisão bibliográfica de 15 anos para avaliar essa relação.

A manutenção da postura e do equilíbrio durante as atividades motoras envolve a recepção e integração de múltiplos sinais aferentes sensoriais que informam o sistema nervoso central (SNC). O processamento de todas as informações é garantido por esse sistema, que responde induzindo uma série de contrações musculares resultando em movimentos coordenados, correspondendo a um comportamento motor complexo adaptado.

Sugere-se que a especificidade do mecanismo de quedas em idosos, particularmente o comprometimento das reações posturais, poderia explicar em parte a maior incidência de fraturas de quadril. A natureza inadequada é devido a uma anormalidade no processamento de mecanismos musculoesqueléticos e de informações sensoriomotoras no SNC. No entanto, os pesquisadores discutem se a alteração relacionada à idade das habilidades de adaptação postural pode estar relacionada ao status de vitamina D e cálcio (normal ou insuficiente) e/ou ao uso de terapia de reposição nesse grupo etário.

A vitamina D é sintetizada a partir de um derivado do colesterol. Existe em duas formas: a vitamina D2 ou ergocalciferol, produzida pela irradiação do ergosterol pela ação da radiação ultravioleta (UV) na pele, e a vitamina D3 ou colecalciferol, fornecida diretamente pelos alimentos ou produzida pela ação da UV no colesterol após transformação em 7-deidrocolesterol. No fígado, o colecalciferol é transformado em calcifediol ou 25(OH)D, que entra na circulação sanguínea; em seguida, nas células tubulares renais, o calcifediol é hidroxilado em calcitriol ou 1,25-di-hidroxivitamina D (1,25(OH)D), que é a forma ativa da vitamina D.

Diversos estudos sugeriram a existência de uma ligação entre a vitamina D e a função muscular. Casos de miopatia foram descritos em casos graves de insuficiência de 1,25-di-hidroxivitamina D, responsável pelo raquitismo em crianças e pela osteomalácia em adultos. Essas formas graves de insuficiência de 1,25(OH)D causam fraqueza muscular intensa, geralmente proximal e envolvendo os membros inferiores.

Ademais, experimentos revelaram que a via genômica da ação da vitamina D nos músculos envolveu a ativação dos receptores nucleares de 1,25(OH)D, que desencadeou a produção de ácido ribonucleico mensageiro (mRNA). Além disso, iniciou a síntese de proteínas responsáveis por vários fenômenos, como influxo de cálcio na célula, transporte de fosfato na membrana, metabolismo de fosfolipídios e proliferação e diferenciação de fibras musculares. Essa via também influenciou o polimorfismo dos receptores de vitamina D (VDRs) responsáveis pela via de ação não genômica. Essa tem uma ação complementar, seja ativando um segundo mensageiro na célula - AMP cíclico e/ou diacilglicerol e/ou trifosfato de inositol e/ou ácido araquidônico - ou ativando a proteína quinase C e a liberação de cálcio no citosol. Esse efeito foi responsável pelo transporte ativo de cálcio para o retículo sarcoplasmático pela Ca-ATPase, aumentando o reservatório de cálcio necessário, levando ao encurtamento sarcômero responsável pela contração muscular.

A vitamina D participa do bom equilíbrio funcional das fibras musculares do tipo II de contração rápida, preservando assim a velocidade de contração muscular elevada e a potência muscular.

Nos estudos epidemiológicos, a relação entre a vitamina D e a função muscular permanece controversa. Foram demonstrados que uma taxa de 25(OH)D ≤ 12 ng/mL estava significativamente correlacionada com a diminuição da força de extensão das pernas em dois estudos. No entanto, após ajuste para gênero, idade, índice de massa corporal e paratormônio sérico, essa correlação deixou de ser significativa (Bischoff-Ferrati e colaboradores, 1999 e Annweiler, 2009). No entanto, Mowe et al., (1999) revelaram que a concentração sérica de 25(OH)D estava correlacionada com a força de preensão da mão não dominante, dificuldade para subir escadas e atividade física regular.

Assim como nos estudos epidemiológicos, os estudos de intervenção também demonstraram resultados discordantes. Latham e colaboradores (2003) realizaram uma revisão da literatura baseada em 33 ensaios clínicos com uma população total de 2.496 idosos. Nessa, apenas 3, que associaram vitamina D e cálcio, expuseram uma melhoria significativa na força muscular e/ou desempenho físico. Mais recentemente, Annweiler et al., (2009) conduziram uma revisão sistemática que confirmou que assa relação era controversa, já que alguns estudos encontraram uma melhoria significativa relacionada à vitamina D no desempenho físico, enquanto outros não apresentaram nenhum efeito. A suplementação também foi relatada como agindo de maneira significativa e específica nos chamados músculos antigravitacionais. Por isso, mostrou desempenhar um papel na manutenção do equilíbrio postural.

Os VDR são encontrados em algumas partes do cérebro, especialmente no hipocampo, hipotálamo e sistema límbico, mas também nas zonas motoras corticais, subcorticais e espinhais. No nível celular, esses estão presentes em neurônios e células da glia. Experimentalmente, em animais, a vitamina D está envolvida na neurofisiologia e regula o metabolismo de neurotransmissores, incluindo dopamina, acetilcolina, serotonina e ácido gama-aminobutírico (GABA), e na síntese de certos fatores de crescimento, como o Fator de Crescimento Nervoso (NGF) ou o Fator Neurotrófico Derivado de Linhagem de Células da Glia (GDNF). Também está envolvida no desenvolvimento e maturação do cérebro de roedores e na neuroproteção por meio de propriedades imunomoduladoras, anti-isquêmicas e antioxidantes. Por fim, atua no sistema nervoso periférico, já que foi relatada uma redução da velocidade de condução nervosa em casos de grave insuficiência de vitamina D.

A vitamina D também pode ter propriedades vasculoprotetoras, uma vez que a sua insuficiência tem sido associada ao surgimento de doenças cerebrovasculares, como, a aterosclerose. Além disso, também pode ser um fator contribuinte para a hipertensão.

Em conjunto, essas propriedades podem estabilizar a função neurofisiológica e explicar por que a falta de VDR funcional no cérebro de modelos de camundongos transgênicos foi responsável por distúrbios comportamentais devido não apenas a um aumento no nível de estresse, mas também a distúrbios motores graves. Por exemplo, a supressão do VDR cerebral funcional induziu uma capacidade de natação reduzida com movimentos menos frequentes, sugerindo o papel essencial da vitamina D no controle motor.

Alguns dados clínicos em humanos apoiaram a hipótese de uma ação favorável da vitamina D na função cognitiva, especialmente na atenção, como observado por Yaffe et al., (1999). Em uma população de 8.333 mulheres com mais de 65 anos, o desempenho cognitivo em testes frontais e de atenção foi inferior em mulheres com baixa densidade mineral óssea (BMD) ou fraturas vertebrais, estabelecendo uma ligação entre a osteoporose pós-menopausa - relacionada à insuficiência de vitamina D - e declínio cognitivo. Embora a hipótese de uma simples relação temporal seja possível, a teoria de uma ação da 1,25-di-hidroxivitamina D na função cognitiva é altamente provável.

Estudos epidemiológicos revelaram concentrações séricas mais baixas de 25(OH)D em pessoas com doença de Alzheimer do que em pessoas saudáveis (Sato e colaboradores, 2005). Ademais, estudos analíticos trouxeram novas evidências. Por exemplo, Wilkins et al., (2006) encontraram uma associação significativamente positiva entre os níveis séricos de 25(OH)D e as pontuações no Clinical Dementia Rating e no Short Blessed Test em 80 idosos com 65 anos ou mais. Da mesma forma, Llewellyn et al., (2009) demonstraram, que as concentrações mais baixas de 25(OH)D estavam associadas ao maior risco de pontuação patológica no Abbreviated Mental Test entre 1.766 sujeitos com média de 78 anos.

Essa associação da vitamina D com escores cognitivos globais compostos foi recentemente explicada por prejuízos na função executiva e na velocidade de processamento. Entre 1.080 indivíduos sem distúrbios neuropsiquiátricos, Buell et al., (2010) encontraram uma associação linear positiva significativa entre as concentrações séricas de 25(OH)D e as pontuações em testes que exploram funções executivas e velocidade de processamento de informações. As primeiras incluem todos os processos cognitivos heterogêneos necessários para a regulação da atividade cognitiva durante o tratamento de tarefas complexas e/ou novas e/ou conflitantes. Essas funções frontais e de atenção são aquelas que nos permitem adaptar nossos comportamentos - como caminhar - a situações esperadas ou inesperadas da vida diária. Portanto, são de suma importância para determinar postura, habilidades de navegação e desempenho locomotor.

A vitamina D parece estabilizar o equilíbrio postural em idosos, melhorando as capacidades de atenção independentemente de qualquer ação muscular, como demonstrado por Dhesi et al., (2002). Expuseram que a suplementação em idosos que caíam significativamente diminuía os tempos de reação a estímulos e melhorava o equilíbrio postural independentemente de qualquer efeito sobre os músculos. Os mesmos autores já haviam demonstrado esse efeito no SNC em um grupo de idosos que caíam, ao mostrar que baixas concentrações séricas de 25(OH)D estavam independentemente associadas a uma grande amplitude de oscilação postural e vice-versa. Em consonância, a vitamina D tem sido relacionada à velocidade de caminhada e capacidade de aceleração, além de melhorar o desempenho ao caminhar por mecanismos envolvendo não apenas os músculos, mas também o sistema nervoso.

Do ponto de vista cognitivo, foi demonstrado que, em ratos idosos, a 1,25-di-hidroxivitamina D reduziu distúrbios inflamatórios e processos degenerativos no hipocampo. Em humanos, Annweiler et al., (2010) apresentaram uma associação significativa entre a ingestão semanal de vitamina D na dieta e a função cognitiva global, e constataram que a suplementação inadequada estava associada ao comprometimento cognitivo entre 5.596 mulheres idosas saudáveis.

Com base nesses elementos, a hipótese de que a vitamina D influencia a ocorrência e o mecanismo da queda e suas consequências devido à sua ação no sistema de equilíbrio postural seria viável.

Diversos estudos demonstraram a existência de um efeito significativo da vitamina D e/ou cálcio na redução de quedas. De fato, foi mostrado por Bischoff-Ferrari (2004) que a suplementação (800 UI/dia) sozinha ou em combinação com cálcio (500-1200 mg/dia) permitiu uma redução muito marcante no número de quedas no mesmo indivíduo, assim como no número de pessoas que caem, com uma redução de até 50%. Ademais, confirmou que a suplementação permitiu uma redução média da taxa de queda de 22%, com um efeito máximo de 53% quando combinada com cálcio oral. Além disso, outra metanálise mais recente de Bischoff-Ferrari et al. (2009) demonstrou que a vitamina D, de pelo menos 700 UI por dia, pode reduzir o risco de quedas entre idosos em 19%. Além disso, uma concentração sérica mínima 1,25-di-hidroxivitamina D de 60 nmol/L poderia resultar em uma redução de 23% nas quedas, enquanto concentrações mais baixas não tinham efeito nesse número.

Ademais, a redução da taxa de quedas induziu uma diminuição na incidência de fraturas. Bischoff-Ferrari et al., (2015) realizaram uma metanálise sobre o efeito anti-fratura da suplementação de vitamina D (700 a 800 UI por dia), com base em 12 ensaios clínicos. Demonstrou uma redução significativa do risco relativo de lesão de quadril em 26% e de outras não vertebrais em 23%. No entanto, uma revisão sistemática da Cochrane concluiu que não houve redução na taxa de fraturas relacionada à suplementação de vitamina D isoladamente, mas quando combinada com cálcio, houve uma diminuição da incidência (Avenell e colaboradores, 2009). Finalmente, Bischoff-Ferrari et al., (2009) demonstraram em uma metanálise a ação protetora da suplementação oral de vitamina D contra fraturas não vertebrais, com um efeito dependente da dose.

Quedas em idosos, assim como seus resultados adversos, como fraturas, são eventos que poderiam ser prevenidos. Estudos epidemiológicos fornecem um número crescente de argumentos em favor da ação da vitamina D nos músculos e no SNC. O calciferol demonstrou melhorar o equilíbrio postural, a propulsão e também as funções executivas e habilidades de navegação entre os idosos. A sua suplementação não apenas influencia o desempenho da marcha, mas também previne a ocorrência de quedas e suas complicações entre os idosos. A prescrição de pelo menos 800 UI de vitamina D diariamente em idosos com deficiência é uma intervenção simples que deve ser incorporada a novas estratégias de reabilitação postural, e prevenção primária e secundária de quedas.