Introducción

A nivel mundial, se estima que cada año nacen 15 millones de bebés prematuros (con <37 semanas de gestación),¹ y la prematurez es la primera causa de muerte neonatal.

Para los sobrevivientes de un parto prematuro, el riesgo de trastornos a largo plazo, particularmente discapacidades neurológicas y del desarrollo,² sigue siendo alto, a pesar de los avances en la atención de la salud perinatal. En las últimas dos décadas, la incidencia de la parálisis cerebral, particularmente de la parálisis cerebral grave, ha disminuido.^3,4

Sin embargo, no ha habido ninguna disminución en la alta incidencia de deterioro cognitivo y social y de desafíos emocionales entre niños y adultos jóvenes nacidos prematuros.^4,5 A nivel de grupo, el coeficiente intelectual (CI) medio (± DE) de los niños muy prematuros (aquellos nacidos con <32 semanas de gestación) es de 11 a 12 puntos (± 0,7 a 0,8) menor que el de los bebés nacidos a término,⁶ con los déficits en el CI aumentando de 15 a 20 puntos para los nacidos con menos de 26 semanas de gestación.⁷

A nivel individual, el resultado a largo plazo para niños muy prematuros varía mucho, con una proporción de estos niños libres de cualquier discapacidad neurológica. Es probable que esta heterogeneidad en los resultados del desarrollo neurológico refleje la naturaleza y gravedad de la lesión cerebral y la dismaduración después del parto prematuro, con los lactantes nacidos en edades gestacionales más tempranas corriendo el mayor riesgo.

El cerebro inmaduro es vulnerable a formas únicas de injuria cerebral, incluyendo lesión de la sustancia blanca, hemorragia de la matriz germinal-intraventricular y hemorragia cerebelar. Nuevos conocimientos procedentes de técnicas avanzadas de neuroimagen, complementados por el progreso en la neurociencia del desarrollo, han ampliado el conocimiento tanto sobre la naturaleza de la lesión primaria como de los efectos dismaduracionales secundarios.

Aunque las principales formas de lesión cerebral tienen resultados adversos en el desarrollo neurológico, el reconocimiento reciente de un desarrollo cerebral alterado en bebés prematuros ha proporcionado una nueva comprensión de los factores clave durante el período pasado en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) que pueden modular esta fase crítica de rápido desarrollo del cerebro, con consecuencias adversas para el desarrollo neurológico. Así, no sólo la lesión cerebral, sino también el deterioro del desarrollo cerebral, debido a una lesión y potencialmente independiente de ella, contribuyen a las consecuencias adversas del neurodesarrollo en los lactantes prematuros.

Esta revisión describe las tres formas principales de lesión cerebral en bebés muy prematuros, la naturaleza de las alteraciones en el desarrollo cerebral posterior (dismaduración), y los factores que pueden mediar estas alteraciones y sus consecuencias en el desarrollo neurológico. La comprensión de estos factores ayudará a los neonatólogos a utilizar futuras estrategias neuroprotectoras para mejorar los resultados neurológicos a largo plazo en el recién nacido prematuro.

Injuria cerebral

Tres formas principales de injuria cerebral reconocidas en bebés prematuros están asociadas con deterioro posterior del desarrollo neurológico: lesión de la sustancia blanca, hemorragia de la matriz germinal-intraventricular y hemorragia cerebelosa.

Lesión de la sustancia blanca

Entre las lesiones que afectan al cerebro prematuro en desarrollo, la lesión de la sustancia blanca es la más prevalente, debido a la exquisita vulnerabilidad de los preoligodendrocitos en diferenciación temprana. Los factores de riesgo clave que conducen a lesiones de la sustancia blanca incluyen hipoxia-isquemia e inflamación, esta última a menudo relacionada con infecciones perinatales y neonatales.⁸

El período comprendido entre las 23 y 32 semanas de gestación constituye el momento de mayor riesgo de lesión de la sustancia blanca, alcanzando su punto máximo a las 28 semanas de gestación.⁹ La lesión de la sustancia blanca comprende tres formas patológicas principales: necrosis quística focal, necrosis microscópica focal y lesiones no necróticas difusas, cada una acompañada de gliosis difusa (astrocitos reactivos y microglía activada).⁸ La forma quística de lesión de la sustancia blanca, que es la más grave, afecta a menos del 5% de los neonatos prematuros nacidos antes de las 32 semanas de gestación.^9,10

Necrosis focales microscópicas, generalmente visibles en imágenes por resonancia magnética (RM) como lesiones puntiformes de la sustancia blanca, se reportan en 15 al 25% de los lactantes extremadamente prematuros (nacidos con <28 semanas de gestación). Las lesiones no necróticas, difusas, con gliosis, asociadas con anomalías menos visibles en la resonancia magnética, pero a menudo seguidas de disminución de volumen de la sustancia blanca y ventriculomegalia, ocurren en casi la mitad de los lactantes muy prematuros.^9,11-14

La incidencia de lesión quística de la sustancia blanca en prematuros es baja y está disminuyendo,^9,10 lo que posiblemente refleja un uso más generalizado de los glucocorticoides prenatales en madres con riesgo de parto prematuro.^15,16 La lesión quística de la sustancia blanca se asocia con un deterioro del desarrollo clínicamente significativo. Se desarrolla parálisis cerebral en aproximadamente el 75% de los bebés con lesión quística de la sustancia blanca. La mitad de los lactantes afectados tiene alteración en la cognición general y la visión, y el 25% tiene un trastorno convulsivo.^17,18

Por el contrario, las lesiones puntiformes y las lesiones difusas no necróticas de la sustancia blanca se han asociado con CI y funcionamiento académico más bajos, con un mayor riesgo de deterioro en la función motora, atención, procesamiento de información, lenguaje, memoria y aprendizaje y función ejecutiva.^12,19,20

Hemorragia de la matriz germinal – intraventricular

La hemorragia de la matriz germinal – intraventricular es la forma más común de hemorragia intracraneal neonatal y es característica del sangrado del sistema nervioso central en prematuros.

Esta forma de lesión cerebral afecta aproximadamente al 25% de todos los neonatos prematuros con muy bajo peso al nacer (<1500 g).²¹ A pesar de los avances en la atención perinatal, la incidencia no ha cambiado en los últimas dos décadas.^5,10 La importancia de dichas lesiones se relaciona no solo con su alta incidencia sino también con la gravedad de las formas más severas de hemorragia intraventricular y las complicaciones que la acompañan.

La gravedad de la hemorragia intraventricular, clasificada mediante un sistema de clasificación (grados 1 a 4) informado por primera vez por Papile y colegas en 1978 y modificado posteriormente,^22,23 se basa en la cantidad de sangre en los ventrículos laterales y el parénquima cerebral. Estudios utilizando ecografías craneales seriadas han demostrado que el inicio de la hemorragia intraventricular de la matriz germinal ocurre con una media de 24 a 48 horas después del parto, con aproximadamente el 10% de los casos desarrollándose dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento.²⁴ Los signos clínicos no juegan un rol importante en el diagnóstico de la hemorragia de la matriz germinal-intraventricular; la mayoría de los casos son silentes al momento de la ocurrencia.

La patogénesis de la hemorragia de la matriz germinal-intraventricular a menudo implica complejas interacciones de múltiples factores a nivel individual. Los factores cerebrovasculares relacionados con la estabilidad del flujo sanguíneo cerebral son particularmente importantes. En el lactante extremadamente prematuro, la autorregulación cerebral inmadura durante un período de inestabilidad cardiorrespiratoria importante puede resultar tanto en agresiones isquémicas como de reperfusión que lesionan los frágiles vasos de la matriz germinal, con posterior rotura y hemorragia. Las intervenciones basadas en evidencia para reducir la incidencia de la hemorragia de la matriz germinal-intraventricular son limitadas debido a la complejidad de los factores etiológicos y las limitaciones actuales en los métodos para medir de forma precisa y continua el flujo sanguíneo cerebral.

La ocurrencia de hemorragia de la matriz germinal-intraventricular afecta el desarrollo cerebral posterior de múltiples maneras. Las consecuencias pueden incluir destrucción de la región cerebral germinal inmadura, lo que resulta en la pérdida de células progenitoras; compresión de las venas terminales, que puede provocar un infarto venoso hemorrágico parenquimatoso de alto grado; aceleración de la lesión de la sustancia blanca por estrés oxidativo; e hidrocefalia, que puede seguir a una hemorragia intraventricular y provocar lesiones axonales y de otro tipo.

La hemorragia de la matriz germinal-intraventricular se clasifica como de bajo grado (grado 1 o 2) o alto grado (grado 3 o 4). Históricamente se ha considerado que la hemorragia de bajo grado tiene consecuencias mínimas para el desarrollo neurológico a largo plazo.^25,26 Sin embargo, grandes estudios de cohortes geográficas que involucran lactantes prematuros y extremadamente prematuros han demostrado que la hemorragia intraventricular de bajo grado se asocia con un pequeño aumento del riesgo de parálisis cerebral y un marcado aumento de retraso cognitivo temprano y deterioro visual.^21,27

La evidencia de deterioro a largo plazo después de una hemorragia intraventricular de bajo grado sigue siendo limitada; un estudio no mostró ningún efecto sobre los resultados a los 8 y 18 años.²⁸ Por el contrario, la hemorragia intraventricular de alto grado se asocia con mayor riesgo de deterioro del desarrollo neurológico.

En la primera infancia, los niños que tuvieron hemorragia intraventricular de alto grado tienen 6 veces más probabilidades de tener parálisis cerebral, 11 veces más probabilidades de tener una discapacidad visual, y 4 veces más probabilidades de tener pérdida de audición bilateral que aquellos sin hemorragia intraventricular.²¹ Las consecuencias de la hemorragia intraventricular de alto grado que se observan en la infancia tardía incluyen CI bajo y pobres logros académicos, así como déficits en el lenguaje, la atención, la memoria de trabajo, la velocidad de procesamiento, el razonamiento viso espacial, la integración visomotora y la función ejecutiva.^26,29

Hemorragia cerebelosa

Al igual que con la hemorragia intraventricular, la susceptibilidad a la hemorragia cerebelosa en bebés prematuros está relacionada con varias regiones vasculares dependientes de la maduración. Estas regiones incluyen las matrices germinales de la capa celular granular externa y la región subependimaria del cerebelo y una región de rápido crecimiento en la unión de la capa celular granular interna en desarrollo y la sustancia blanca cerebelosa. Estas regiones son vulnerables a la ruptura y lesión por isquemia-reperfusión.³⁰ La incidencia evaluada de hemorragia cerebelosa depende del método de análisis.

La hemorragia cerebelosa se informó inicialmente en sólo el 3% de los lactantes prematuros (nacidos con < 30 semanas de gestación) cuando se evaluó mediante ecografía craneal a través de la fontanela anterior,³¹ pero la incidencia aumentó al 9% cuando la evaluación se basó en ecografía a través de las ventanas de la fontanela mastoidea y al 19% cuando se utilizó RM.³²

Los factores patógenos en la hemorragia cerebelosa se superponen en gran medida con aquellos en la hemorragia de matriz germinal-intraventricular. Los factores más destacados son la inmadurez y la inestabilidad cardiorrespiratoria. La lesión por hemorragia cerebelosa varía desde una hemorragia puntiforme unilateral hasta lesiones bilaterales extensas.³³

El resultado para los niños con hemorragia cerebelosa extensa suele ser malo³⁴, pero determinar la contribución independiente de la hemorragia cerebelosa puede ser un desafío debido a que a menudo coexiste con lesiones supratentoriales.³⁵ En una revisión de hemorragia cerebelosa aislada, se encontró una alta incidencia de retraso en el desarrollo de la función cognitiva (38%), la función motora (39%), el lenguaje (41%) y el desarrollo conductual (38%).³⁶ La ubicación y el tamaño de las lesiones contribuyen al resultado funcional.³⁷ El resultado a largo plazo para bebés con lesiones pequeñas aún no está claro.

Dismaduración cerebral

Cada vez resulta más claro que las consecuencias adversas del nacimiento prematuro en el desarrollo neurológico están mediadas tanto por la lesión cerebral inicial como por el consiguiente efecto adverso de esta lesión en el desarrollo de la sustancia blanca y gris, denominado dismaduración. Esta vulnerabilidad única en el cerebro prematuro se debe a los múltiples eventos rápidos y complejos del desarrollo celular que ocurren en el cerebro inmaduro entre las 20 y las 40 semanas de gestación.

En esta sección se revisa la definición de dismaduración cerebral en el recién nacido prematuro según lo delineado por RM y el mecanismo primario de dismaduración debido a la injuria de la sustancia blanca, así como la evidencia que respalda los efectos dismaduracionales primarios de exposiciones adversas en la UCIN.

Finalmente, se resume la literatura sobre las consecuencias en el desarrollo de la dismaduración cerebral. Dado que estos mecanismos celulares dismaduracionales parecen ocurrir durante un período relativamente largo, no solo durante la estadía en la UCIN, las intervenciones en la UCIN y después del alta que están diseñadas para prevenir o mejorar la dismaduración parecen plausibles. Se desconoce el papel que podría tener la ausencia de cualquier factor in útero, como las neurohormonas.

Identificación de la dismaduración cerebral in vivo

Las principales manifestaciones de dismaduración en el cerebro prematuro se han dilucidado en lactantes vivos con el uso de varias técnicas de RM. La RM volumétrica muestra anomalías como volúmenes regionales disminuidos de corteza cerebral, sustancia blanca, tálamo y ganglios basales. Las imágenes basadas en difusión muestran sustancia blanca cerebral con anisotropía fraccional disminuida (una medida de conectividad dentro del cerebro) y una afectación relativamente mayor de la difusión radial (lo cual es consistente con una alteración del revestimiento de los axones preoligodendrocitos), con embotamiento cortical cerebral de la declinación normal en la anisotropía fraccional, lo cual es consistente con un desarrollo dendrítico deteriorado.

Las medidas de RM basadas en superficie muestran una disminución del área de superficie de la corteza cerebral y plegamiento cortical, o girificación, y la RM funcional muestra una conectividad deteriorada, especialmente de la conectividad tálamo-cortical. Parece haber poblaciones celulares y regiones neuronales específicas en el cerebro inmaduro que son más vulnerables, como el tálamo, la sustancia gris cortical fronto-temporal y las regiones límbicas. Aunque estas anomalías se han definido en edades equivalentes al término, suelen persistir o sus manifestaciones pueden aumentar en la infancia tardía, la niñez, la adolescencia o la edad adulta.^38-43

Dismaduración debida a lesión de la sustancia blanca

Las consecuencias neuropatológicas de la lesión de los preoligodendrocitos en la sustancia blanca inmadura incluyen la falla en la maduración de la oligodendroglia productora de mielina, lo que resulta en hipomielinización.

Una forma secundaria de dismaduración puede seguir a una lesión de la sustancia blanca e implica una serie de eventos de desarrollo que están activos en las estructuras cerebrales de la sustancia blanca y gris durante el período pretérmino. Esta evolución comienza con la falla de maduración de los preoligodendrocitos y su envoltura de axones, causando así, a través de mecanismos anterógrados y retrógrados, deterioro de la maduración neuronal y axonal. Esta combinación de injuria de la sustancia blanca y alteraciones secundarias de las estructuras de la sustancia gris se ha denominado “encefalopatía del prematuro”.⁴⁴ Los probables mecanismos que conducen a la alteración de la maduración de estructuras neuronales y axonales han sido revisados oportunamente.⁸

Dismaduración neuronal primaria

Estudios clínicos y experimentales han sugerido que la maduración neuronal alterada puede ser un evento primario en el cerebro inmaduro, distinto de la dismaduración debida a una lesión de la sustancia blanca. Esta idea fue respaldada por un estudio que utilizó RM basada en difusión en bebés prematuros en dos puntos de tiempo durante la hospitalización.⁴⁵

El hallazgo principal fue un deterioro en la disminución esperada de la maduración en la anisotropía fraccional de la corteza sin evidencia de lesión de la sustancia blanca, lo que es consistente con un retraso en el desarrollo microestructural de la sustancia gris cortical. Se sabe que las medidas de anisotropía disminuyen en la corteza en desarrollo, principalmente con la elaboración dendrítica,^46,47 sugiriendo que los hallazgos de este estudio indican un deterioro primario en el desarrollo dendrítico de la sustancia gris cortical. No se ha demostrado evidencia neuropatológica definitiva de dismaduración neuronal primaria en estudios clínicos.

Las observaciones de un estudio con un modelo ovino inmaduro también sugieren un deterioro primario del desarrollo neuronal cortical. Ese estudio demostró que la hipoxia relativamente breve y aislada resultó en arborización dendrítica alterada dentro del hipocampo, acompañada de conectividad deteriorada y memoria de trabajo afectada.⁴⁸ Esta última observación puede ser relevante, ya que las alteraciones en la memoria de trabajo se han reportado comúnmente en sobrevivientes de parto muy prematuro.⁴⁹ Estudios adicionales con este modelo han demostrado hipoxia e isquemia, lo que resulta en alteración del desarrollo neuronal.⁵⁰

Además de la hipoxia, es probable que existan otros factores que medien las alteraciones en el desarrollo de la sustancia gris y blanca en bebés prematuros durante su estadía en la UCIN, incluyendo la nutrición y el crecimiento, así como experiencias negativas (dolor, estrés y exposición a luz o sonido intensos) y la ausencia de experiencias positivas (crianza, exposición a voces humanas y contacto curativo).^8,51 Sin embargo, es un desafío separar el efecto dismaduracional primario de estos factores de un efecto neuromodulador sobre la dismaduración después de una lesión, particularmente una lesión de la sustancia blanca.

Correlaciones de la dismaduración cerebral con los resultados

Las asociaciones entre la dismaduración cerebral y los resultados del desarrollo neurológico a menudo se ven confundidos por la lesión subyacente, en particular la lesión de la sustancia blanca. Se ha reportado que las reducciones documentadas en los volúmenes corticales cerebrales en bebés prematuros al momento del alta de la UCIN tienen relaciones variables con los resultados, aunque los intentos de individualizar las comparaciones volumétricas pueden mejorar la predicción.⁵² Las alteraciones en los volúmenes regionales en los niños nacidos prematuros, en comparación con los nacidos a término, pueden estar relacionadas con resultados posteriores específicos, como el desarrollo socioemocional.⁵³

En cuanto a la superficie cortical, las reducciones regionales en las regiones frontal, temporal y parietal en niños nacidos prematuros, con mayor curvatura cortical interna (debido a surcos menos profundos en bebés prematuros), se asocian negativamente con el posterior desarrollo cognitivo y del lenguaje.⁵¹

Numerosos estudios de alteraciones corticales y resultados funcionales en niños mayores y adultos nacidos prematuros han demostrado que las regiones prefrontal y temporal son particularmente vulnerables.^54-58 Las alteraciones morfológicas en las regiones frontal y temporal en los niños nacidos prematuros se han asociado con coeficiente intelectual más bajo, así como con déficits en el lenguaje y la función ejecutiva.^59,60 Dentro de la corteza temporal, se ha reportado que el hipocampo es más pequeño y más recto (con menos pliegues) en personas que nacieron prematuramente,^55,61 hallazgos que han sido inconsistentemente relacionados con el rendimiento de la memoria.^55,62

En cuanto a las estructuras subcorticales, los sobrevivientes de parto muy prematuro tienen una reducción del 6 al 10% en el volumen de ganglios basales y tálamo a la edad equivalente al término, en comparación con los niños nacidos a término, y estas reducciones de volumen se asocian con alteraciones del funcionamiento en la edad escolar, relacionadas con el coeficiente intelectual, la memoria, el rendimiento académico, el comportamiento y la función motora.⁶³ Reducciones en las estructuras de la sustancia gris profunda en niños muy prematuros se asocian con una mala coordinación motora y deterioro cognitivo y del lenguaje a la edad de 7 años.⁶⁴

El desarrollo del cerebelo también se ve alterado después de un parto muy prematuro. Se observan volúmenes cerebelosos más pequeños en el período neonatal,^65,66 la infancia,⁶⁷ y la edad adulta,⁶⁸ con análisis longitudinales que muestran un crecimiento más lento durante la infancia temprana y tardía.^65,68 La reducción del volumen cerebeloso en bebés muy prematuros se asocia con signos tempranos de deterioro neurológico⁶⁹ y retraso en el desarrollo,⁷⁰ así como con déficits a largo plazo en el CI, el lenguaje y la función motora.⁶⁵ En niños, adolescentes, y adultos jóvenes nacidos muy prematuros, se ha relacionado un cerebelo más pequeño con puntuaciones más bajas en medidas de CI, memoria de trabajo, razonamiento verbal, procesamiento visuoespacial, lenguaje y función ejecutiva.^67,68

Intervenciones para contrarrestar la dismaduración cerebral en lactantes prematuros

La posibilidad de que la dismaduración de las estructuras de la sustancia blanca y gris, ya sea que estén directa o indirectamente relacionadas con una lesión cerebral, puede contrarrestarse ha sido sugerida por una variedad de estudios clínicos, epidemiológicos y experimentales. Los factores que pueden desempeñar un papel en contrarrestar la dismaduración incluyen no sólo la prevención de la hipoxia, la isquemia y las agresiones inflamatorias, sino también el apoyo nutricional y una variedad de factores relacionados con experiencias.

Los estudios han demostrado que una nutrición adecuada durante el período pretérmino es importante para los resultados del desarrollo neurológico, y que la desnutrición en el período posnatal es perjudicial.^71,72 La prevalencia de la nutrición inadecuada entre los bebés prematuros durante la estadía en la UCIN es elevada. Un estudio mostró que el 50% de los neonatos prematuros con muy bajo peso al nacer tenía un peso al alta inferior al percentilo 10 para la edad post menstrual, y que el 27% tenía un peso al alta por debajo del percentilo 3.⁷³ La discusión sobre la importancia de los nutrientes está más allá del alcance de esta revisión. Sin embargo, en varios estudios que utilizaron RM volumétrica y con tensor de difusión, se demostró que la lactancia materna se asoció con una mejora de la maduración de la sustancia blanca en bebés prematuros,^74,75 y hay alguna evidencia de que una mayor ingesta de calorías y lípidos se asocia con una lesión cerebral menos grave y menor dismaduración.⁷⁶

También es probable que los factores experienciales desempeñen un rol importante en la mediación de las alteraciones en el desarrollo del cerebro durante la estadía en la UCIN. El dolor y el estrés son experiencias comunes para los lactantes prematuros en la UCIN y se ha demostrado que tienen efectos adversos sobre los resultados del desarrollo neurológico, conductual y cognitivo.^77-79 Las anomalías del desarrollo cerebral asociadas con el dolor y el estrés han involucrado áreas ricas en neuronas como la corteza cerebral, el hipocampo y el tálamo, así como la conectividad funcional entre estas estructuras.^80,81

Los enfoques no farmacológicos, como la administración de sacarosa, pueden ayudar a reducir el número de experiencias dolorosas o modificar el estrés asociado con ellas.⁸¹ Un ejemplo de reducción del estrés no farmacológico se demostró en un pequeño ensayo clínico del Programa de Evaluación y Atención Individualizada del Desarrollo del Recién Nacido (NIDCAP), cuyo objetivo fue modificar el entorno del bebé para reducir el estrés y maximizar el descanso. Los resultados del ensayo revelaron mayores volúmenes de materia gris cortical y fracciones más altas de anisotropía en bebés prematuros con crecimiento restringido que recibieron atención en el NIDCAP que en aquellos que recibieron atención estándar.⁸²

Estudios experimentales sugieren que la maduración neuronal puede verse alterada por factores sensoriales ambientales, como la información auditiva y visual.⁸³

Históricamente, la UCIN ha sido un ambiente muy iluminado, con ruido excesivo en todas partes por actividad continua las 24 horas del día. Tendencias recientes en el diseño de las UCIN han llevado a que los bebés sean atendidos en habitaciones individuales, mejorando la privacidad de la familia y reduciendo las tasas de infección.⁸⁴ Sin embargo, tanto la sobreestimulación del diseño histórico de la UCIN como el diseño silencioso de una sola habitación pueden tener efectos perjudiciales sobre la maduración del cerebro.

En cuanto a la información auditiva, varios estudios clínicos han sugerido un efecto modulador del entorno auditivo neonatal sobre el desarrollo neuronal cortical.^51,85 Estos estudios muestran una correlación entre el entorno auditivo (con voces humanas y particularmente las voces de los padres) y los resultados del lenguaje en bebés muy prematuros.

La experiencia visual neonatal también puede desempeñar un rol en la maduración neuronal. El desarrollo de la corteza visual es muy activo durante el período pretérmino y la infancia, y estudios en animales han demostrado que tanto el estímulo visual prematuro como la privación visual tienen efectos dramáticos sobre el desarrollo visual.⁸

Finalmente, los factores parentales y familiares desempeñan un papel fundamental en el desarrollo infantil. Se ha informado que el nivel socioeconómico de la familia y el nivel de educación materna tienen una influencia modificadora en el desarrollo del cerebro en neonatos muy prematuros, con un nivel socioeconómico más bajo correlacionado con alteraciones del desarrollo de la corteza cerebral, el tálamo y el hipocampo.⁸⁶ La angustia emocional persistente, que es comprensiblemente común en padres de bebés muy prematuros,⁸⁷ puede afectar negativamente el neurodesarrollo del lactante.⁸⁸ La crianza sensible y receptiva de los hijos se ha asociado con mejores resultados de desarrollo neurológico y, para los varones, mayor crecimiento de los ganglios basales y las estructuras de la amígdala, hallazgos que posiblemente estén relacionados con menores niveles de angustia de los padres.

Se reportó que las conductas parentales intrusivas o excesivamente controladoras se asocian con peores resultados en el desarrollo neurológico, reducciones en el volumen de la sustancia gris y retraso en la madurez de la sustancia blanca.^89,90

Dado el importante rol de la paternidad y el entorno familiar, las intervenciones basadas en la familia bien podrían mejorar el resultado a largo plazo para los neonatos prematuros.

Una revisión Cochrane de intervenciones de desarrollo para bebés nacidos prematuros mostró beneficios con respecto a los resultados en preescolares. Los beneficios fueron más evidentes con intervenciones que comenzaron en la UCIN e incluyeron tanto la interacción entre padres e hijos como el desarrollo infantil.⁹¹ La revisión sugirió que esos beneficios no persistieron hasta la edad escolar. Sin embargo, los meta-análisis también han demostrado que las intervenciones basadas en la familia se asocian con menos problemas de conducta a lo largo de la niñez,⁹² así como con una reducción de la ansiedad y los síntomas depresivos en los padres.⁹³

Conclusiones

Un número cada vez mayor de bebés nacidos muy prematuros sobreviven al período neonatal, pero con demasiada frecuencia tienen efectos neurológicos adversos a largo plazo.

Aunque a muchos lactantes extremadamente prematuros les va bien, es fundamental una mayor comprensión de los mecanismos de estos resultados adversos para lograr buenos resultados en más bebés con estas características. Los resultados adversos surgen de una combinación de formas únicas de lesión cerebral y alteraciones en el desarrollo cerebral. Las formas comunes de lesión cerebral ocurren más frecuentemente en asociación con inestabilidad cardiorrespiratoria, sin ningún signo clínico durante la primera semana de vida.

Las reducciones futuras en la lesión cerebral por isquemia-reperfusión requerirán avances tecnológicos en el monitoreo de la perfusión cerebral para informar el manejo de cuidados críticos. Junto con el reconocimiento temprano de la lesión cerebral, el uso de estrategias de rehabilitación tanto durante la estadía en la UCIN como después del alta pueden contribuir a la restauración neuronal.

En lo que respecta al desarrollo cerebral, se debe priorizar la investigación sistemática. Existen lagunas en el conocimiento sobre los efectos neurobiológicos del entorno sensorial, el dolor y el estrés, la crianza y el sueño en bebés prematuros durante períodos prolongados de hospitalización en la UCIN. La macronutrición y la micronutrición, así como el apoyo parental, con mejora de la participación de los padres tanto en la UCIN como después del alta, pueden mejorar los resultados del desarrollo neurológico.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol