Introducción

La ingesta de pila botón (PB) se asocia con un riesgo de sufrir graves lesiones y, en algunos casos, la muerte, particularmente en niños más pequeños.^1–8

Debido al uso generalizado de las pilas botón (PB) en dispositivos domésticos, ha habido una tendencia al alza en el número de ingestas de PB y un aumento concurrente de lesiones graves.^9–12 Entre 1995 y 2015, la tasa de ingesta de cuerpos extraños (ICE) en niños menores de 6 años casi se duplicó, de 9,5 por 10.000 casos a 18 por 10.000. Al mismo tiempo, la proporción de ICE debido a PB aumentó del 0,14% de los casos en 1995 al 8,4% en 2015.¹³

El riesgo de impactación y las complicaciones posteriores aumentan con PB >20 mm de diámetro y en niños <5 años.^7,14,15

Las complicaciones graves incluyen paresia y parálisis de cuerdas vocales, estenosis traqueal, perforación esofágica, estenosis esofágica, fístula traqueoesofágica, fístula vascular y hemorragia. La exanguinación por formación de una fístula vascular es la forma de muerte más común reportada en los casos fatales después de la impactación de una PB.^6,8,15–17

La impactación de una pila botón (PB) resulta en daño eléctrico, mecánico y cáustico en la mucosa esofágica subyacente. La lesión cáustica, que resulta de la formación de iones de hidróxido, provoca un aumento del pH, provocando licuefacción y necrosis del tejido esofágico. El daño epitelial comienza dentro de los 15 minutos posteriores a la impactación y puede ocurrir una lesión corrosiva importante en tan solo 2 horas.^7,8,17–20 La necrosis tisular provoca una erosión que, con el paso de los días o semanas, resulta en perforación esofágica y finalmente formación de fístulas entre el esófago y estructuras vecinas. Las complicaciones graves, incluida la formación de una fístula entre el esófago y los grandes vasos, pueden ser evidentes sólo después de varias semanas.²¹

Desafortunadamente, muchas ingestas de pila botón (PB) no son presenciadas o son poco reconocidas. Dado que la impactación esofágica de la PB es una emergencia quirúrgica, los principales objetivos del manejo inicial son identificar rápidamente la ingestión y luego acelerar la extirpación quirúrgica para minimizar las lesiones y el riesgo de complicaciones. Las características presentes pueden ser inespecíficas, incluyendo vómitos, dificultad para tragar, cambio en el patrón de alimentación, evitación de la alimentación, babeo y respiración anormal. Por lo tanto, se debe mantener un alto índice de sospecha, particularmente en niños <5 años o en aquellos con retraso en el desarrollo.¹⁷

Aunque la ingesta de PB está en aumento y se han publicado numerosos informes de casos, las complicaciones siguen siendo raras. Por lo tanto, es necesaria una revisión exhaustiva de las complicaciones vasculares después de la impactación esofágica de una PB para describir las asociaciones entre factores de riesgo y resultados.

Esta revisión sistemática se inició tras la muerte de un niño de 2 años por sangrado incontrolable debido a la lesión de una arteria de la pared esofágica causada por impactación de una PB.²² El objetivo de esta revisión fue resumir la literatura sobre complicaciones vasculares después de la impactación de una PB, con enfoque en la prevalencia, factores de riesgo, características de presentación, manejo y resultados. A través de la síntesis de estos datos, el objetivo fue resaltar las poblaciones de pacientes en riesgo de lesión vascular después de la impactación de una PB, con el objetivo de aumentar la conciencia y ayudar en el desarrollo de protocolos de triaje, manejo temprano y derivación a centros de atención terciaria pediátrica.

MÉTODOS

Los informes de complicaciones graves y mortales después de la ingesta de PB fueron identificados a partir de casos registrados en el Registro de PB del National Capital Poison Center (NCPC) de 1977 a diciembre de 2021.^23,24

Se realizó una búsqueda exhaustiva en la base de datos PubMed utilizando los términos “ingesta de PB” e “ingesta de batería en forma de disco” de acuerdo con las guías de Elementos de Informe Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Meta-análisis para identificar artículos publicados desde el inicio hasta diciembre de 2021. Los informes duplicados fueron eliminados después de hacer referencias cruzadas por autor, año de publicación, edad de los pacientes y sexo con los casos enumerados en la base de datos del NCPC.

Elegibilidad

Se incluyeron todos los informes, incluidos los reportes de casos, de niños menores de 18 años que ingirieron PB con complicaciones por lesiones vasculares, esofágicas, de las vías respiratorias o fallecidos. Se excluyeron estudios en idioma distinto al inglés sin traducción, estudios de cohorte retrospectivos con sólo datos agregados, informes de co-ingestiones u otras patologías, revisiones de la literatura y guías de manejo. El screening de todos los registros e informes fue realizado por 1 revisor. Los casos fueron revisados de acuerdo con la guía de Elementos de Informe Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Meta-análisis y no se preparó un protocolo de revisión formal.²⁵

Extracción y análisis de datos

Se extrajeron características incluyendo fecha de publicación, edad y sexo del niño, tipo de batería y tamaño, duración de la exposición, localización de la impactación, complicaciones, e intervenciones posteriores. En casos fatales, se registró el intervalo entre la extracción de la batería y la muerte. Las variables categóricas, incluyendo distribución de género y resultados, se presentan como números y porcentajes. La edad y el tiempo de exposición se presentan con valores medianos y rangos intercuartílicos (RIC).

Se realizaron análisis bivariados utilizando la prueba _X² y la prueba exacta de Fisher para comparación de variables categóricas (sexo y lugar de impactación, respectivamente) entre pacientes con diferentes complicaciones. La prueba de suma de rangos de Wilcoxon se utilizó para la comparación de variables continuas (edad y tiempo de impactación) entre pacientes con diferentes complicaciones. El análisis estadístico se realizó con RStudio.

RESULTADOS

Un total de 321 casos reportados en la base de datos del NCPC cumplieron con los criterios de inclusión y 305 artículos publicados fueron identificados en la búsqueda de la literatura. Después de cruzar datos, 58 artículos fueron eliminados porque eran duplicados de casos de la base de datos del NCPC. El proceso de selección abstracto dio como resultado la exclusión de 118 artículos.

Después de la revisión del texto completo, otros 104 artículos fueron excluidos (estudios de cohorte retrospectivos con sólo datos agregados, informes de lesiones que no fueron graves o fatales, informes con múltiples u otras patologías y co-ingestiones, pacientes ≥ 18 años, casos duplicados en informes separados). Se incluyeron un total de 25 artículos, representando 40 casos adicionales de lesiones graves o muerte después de la impactación de la PB.

Casos

Se identificó un total de 361 casos con complicaciones graves o muerte después de la ingesta de una PB. De estos, 69 de 361 casos (19%) no sobrevivieron y 292 de 361 (81%) si lo hicieron. Del total, 51 de 361 (14%) involucraron lesiones vasculares y 42 de 51 (81%) de estas lesiones fueron fatales.

La mayoría de las lesiones vasculares fueron fístulas aortoesofágicas, correspondiendo al 71% de las lesiones vasculares en casos mortales, al 100% de las lesiones vasculares en casos no mortales y al 75% de las lesiones vasculares en general. Otras lesiones vasculares incluyeron fístulas de la arteria subclavia (6%), fístulas de la arteria carótida (4%), y fístulas de la arteria tiroidea (2%). El esófago superior fue el lugar más común de impactación en general (47%), y específicamente dentro de los casos fatales y no fatales (32% y 50%, respectivamente). El nivel específico de impactación dentro del esófago no se informó en el 33% de los casos fatales y en el 33% de los casos con complicaciones vasculares.

Demografía

Hubo un ligero predominio del sexo femenino entre los casos fatales (n = 38 de 69, 55%) y un ligeropredominio masculino entre los casos no fatales (n = 157 de 292, 54%), pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,06). Dentro del subconjunto de pacientes con complicaciones vasculares, la mayoría eran mujeres (n = 32 de 51, 63%). En comparación con los casos sin complicaciones vasculares, la diferencia en la distribución de género fue estadísticamente significativa (P < 0,05). No hubo diferencia significativa en la distribución de género entre los casos vasculares fatales y no fatales (62% vs. 78% mujeres, P ≥ 0,99).

La edad media en los casos mortales fue de 22 meses (RIC 13,8-25) en comparación con 18 meses (RIC 12-25) en casos no fatales. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la distribución de edades entre los 2 grupos (P = 0,3). Entre aquellos con complicaciones vasculares, la edad media fue de 24 meses (RIC 16,5-36) para los casos fatales en comparación con 21 meses (RIQ 16,3-34,5) para los sobrevivientes, sin diferencias estadísticamente significativas (P = 0,99).

Presentación

La duración de la exposición a la pila botón (PB) impactada (tiempo de impactación) difirió significativamente entre los casos reportados. El tiempo medio de impactación para los casos fatales fue de 96 horas (RIC 28-240), en comparación con 36 horas (RIC 8-144) para los casos no fatales (P < 0,05). Los niños con complicaciones vasculares tuvieron un tiempo medio de exposición de 96 horas (RIC 24-240), significativamente más largo que en los niños con otras complicaciones no vasculares (36 horas, RIC 8-144, P < 0,05).

Entre los niños con complicaciones vasculares específicamente, el tiempo medio de impactación para los casos fatales fue de 144 horas (33,5-240), que fue significativamente más largo que el tiempo medio de impactación de 11 horas (RIC 7,5-14,5) para los sobrevivientes (P < 0,05).

Las presentaciones más comunes de las fístulas vasculares fueron hematemesis (75%), paro cardíaco (25%), hemorragia (13%) y melena (12%).

En particular, todos los sobrevivientes con lesiones vasculares se presentaron con hematemesis. La variedad más amplia de características de presentación sólo se observó en los no sobrevivientes. En dos tercios de los sobrevivientes, se utilizó angiografía por tomografía computada (TC) (n = 5 de 9) o TC (n = 1 de 9) para caracterizar la lesión vascular.

Evolución clínica

La mayoría de los niños con lesiones vasculares (n = 42 de 51, 82%) no sobrevivió. De los casos sobrevivientes (n = 9 de 51, 18%), todos tenían fístulas aortoesofágicas.

La reparación quirúrgica para los sobrevivientes incluyó stent aórtico (n = 2), parche por angioplastia (n = 1), resección de fístula y anastomosis término-terminal de la aorta (n = 2), cierre por sutura (n = 1), y tapón vascular seguido de anastomosis (n = 1). En 2 casos, el modo de reparación quirúrgica no fue informado.

DISCUSIÓN

Los peligros de la ingesta de una pila botón (PB) son bien reconocidos, con numerosos casos de complicaciones graves y muerte documentados en la literatura. Se realizó una revisión sistemática que contiene, para el conocimiento de los autores, la mayor recopilación de lesiones vasculares después de la impactación esofágica de una PB.

Afortunadamente, las lesiones vasculares siguen siendo raras en la población en general. De los 361 casos de complicaciones graves después de la impactación de una PB, sólo 51 (14%) fueron de naturaleza vascular. Sin embargo, el 61% de los niños que murieron después de la impactación de una PB tuvo lesiones vasculares.

Estos datos resaltan factores asociados con un mayor riesgo de desarrollo de lesiones vasculares y muerte. La duración media de la impactación de la PB en aquellos con complicaciones vasculares fue de 4 días, significativamente más larga que la duración media de 1,4 días en casos no vasculares. Los tiempos de impactación fueron también significativamente más largos en casos fatales. Esta diferencia fue más llamativa al comparar los casos fatales y los sobrevivientes con lesiones vasculares. La lesión tisular comienza a los pocos minutos de la ingesta de la batería y pueden ocurrir lesiones graves dentro de las 2 horas.^6,8,17

El tiempo es, por lo tanto, un factor crucial en la presentación porque se asocia con desarrollo de complicaciones vasculares y muerte.

El reconocimiento temprano de la ingestión y la rápida coordinación del traslado a un centro terciario pediátrico para la extirpación endoscópica de la PB son esenciales para minimizar la duración de la impactación. La sobrevida se asocia con tiempos de impactación más cortos, reforzando la urgencia de tratar cualquier paciente que se presenta con reconocimiento retardado o impactación prolongada como si tuviera un mayor riesgo de complicaciones graves.^6,9

Deben obtenerse radiografías de tórax con vistas anteroposterior y lateral en todos los pacientes.¹⁷ Una vez que la impactación es reconocida, la lesión mucosa cáustica puede mitigarse neutralizando el pH tisular con sucralfato y miel mientras se organiza la extirpación endoscópica.^26,27 Se puede administrar una dosis de 10 ml de miel o 1 g de sucralfato cada 10 minutos hasta que la PB se haya removido. Las medidas de mitigación no deben retrasar la extracción de la PB.^15,17,27

Después de retirar la pila botón (PB), pueden ocurrir complicaciones después de días o semanas debido a la injuria cáustica alcalina continua.^6,19 Los autores recomiendan identificar a los pacientes con factores de riesgo para complicaciones graves y realizar un plan de vigilancia claramente delineado para identificar estructuras con riesgo de lesión y anticiparse a las complicaciones. Las familias y cuidadores deben ser conscientes de que puede requerirse el acceso inmediato a un centro de atención pediátrica especializado para el tratamiento de hemorragias potencialmente mortales hasta 1 mes después de la eliminación de la PB.

Aunque los datos son limitados, las imágenes con resonancia magnética ofrecen actualmente la mejor modalidad para evaluar integralmente la evolución de las lesiones tisulares y la afectación de estructuras asociadas.^28,29 Aunque todas las muertes previamente informadas identificadas en la búsqueda en las bases de datos PubMed y NCPC se asociaron con lesiones de vasos importantes, algunas de las cuales probablemente revelarían señales de advertencia mediante resonancia magnética, es preocupante que el caso que motivó esta revisión fuera el de una lesión fatal en una arteria relativamente menor dentro de la pared del esófago.²²

Los datos de los autores mostraron que la parte superior y media del esófago fueron los lugares más comunes de impactación tanto entre la cohorte más grande de complicaciones graves y mortales, como en el subgrupo con complicaciones vasculares. La impactación en el esófago medio es un factor importante para la formación de fístulas aortoesofágicas, y la impactación en el esófago proximal para lesiones en las arterias tiroideas superiores e inferiores.

Además del nivel de impactación dentro del esófago, el tamaño de la batería y la orientación del polo negativo ayudan a anticipar la impactación y los vasos y otras estructuras con riesgo de sufrir más lesiones. Los datos sobre el tamaño y la orientación de la PB fueron reportados de manera inconsistente en los casos revisados, pero se recomienda documentar estos parámetros en todos los casos.^6,9,14,15,30

Más del 80% de los casos con fístulas vasculares fueron fatales.

Los autores pudieron resaltar algunas diferencias en las características de presentación entre los sobrevivientes de complicaciones vasculares y los que fallecieron. Los casos fatales se presentaron con características clínicas que variaron desde letargo, dolor abdominal y hematemesis a la descompensación hemodinámica y paro cardíaco. En cambio, la hematemesis fue la principal característica de presentación en los 9 casos que sobrevivieron.

Los casos fatales tenían una amplia gama de lesiones de vasos grandes y pequeños, mientras que todos los sobrevivientes tenían fístulas aortoesofágicas. Las intervenciones realizadas entre los casos fatales se limitaron en su mayoría a toracotomías y laparotomías, en comparación con reparaciones más específicas logradas en los sobrevivientes.

Sintetizando esta información, se postula que el tiempo medio de impactación más largo en los casos fatales se asoció con un mayor riesgo de perforación esofágica y formación de fístulas vasculares. Esta mayor duración y la afectación de vasos más pequeños también pueden dar lugar a una hemorragia más insidiosa, que se hizo evidente sólo una vez que se produjo la descompensación con shock hemorrágico y colapso en los casos fatales.

Entre los sobrevivientes, el compromiso de grandes vasos que conduce a un sangrado más evidente y temprano puede haber llevado a la identificación y derivación más precoz, con relativa estabilidad fisiológica, permitiendo por lo tanto objetivos más específicos de intervención para hemostasia y reparación vascular. También se debe considerar que el momento de la intervención podría haber diferido para niños que se presentan directamente a un centro terciario en comparación con aquellos que requieren traslado desde hospitales periféricos. Esta información no fue reportada en los casos revisados.

Estos datos resaltan aún más los riesgos asociados con fístulas vasculares. Una vez que ocurre un sangrado centinela, el riesgo de exanguinación y muerte es muy alto. Los sangrados centinelas, así como los síntomas “más leves” como letargo y dolor abdominal en pacientes con historia de ingesta de una PB deben ser tomados muy en serio, incluso si el niño parece estar "bien".

La pequeña chance de sobrevida depende de una derivación expeditiva a un centro terciario pediátrico para reparación quirúrgica de emergencia. Pediatras y emergentólogos deben ser conscientes que la hematemesis, la melena, el dolor abdominal y los vómitos pueden preceder al desangramiento y la muerte en un corto período de tiempo. Los equipos de transporte de cuidados críticos pediátricos y los intensivistas tienen un rol clave en coordinar y agilizar el traslado a un centro terciario pediátrico con experiencia quirúrgica adecuada y UCIP.

Donde hay alta sospecha de compromiso vascular importante en la presentación, los equipos en centros terciarios deben sopesar los beneficios de obtener imágenes adicionales antes de la intervención contra el riesgo de lesión vascular en curso (en el caso de una PB que permanece impactada) y desangramiento catastrófico.³⁰ Las modalidades disponibles incluyen angiografía por tomografía computarizada, angiografía por resonancia magnética y angiografía por catéter. En este contexto crítico, la angiografía por TC es la modalidad de imagen transversal de elección, ofreciendo la identificación rápida y no invasiva de lesiones vasculares y no vasculares.³¹ Los niños que se presentan con complicaciones vasculares pueden tener la pila botón (PB) impactada in situ y la angiografía por resonancia magnética no sería segura en estos casos.

A pesar de ser la serie más completa de lesiones vasculares reportadas en la literatura, el número total de casos sigue siendo pequeño, y los datos reportados varían entre casos. Por lo tanto, las conclusiones extraídas son limitadas. Además, no se obtuvieron datos de seguimiento a largo plazo de los 9 sobrevivientes como para evaluar completamente la morbilidad después de la reparación quirúrgica. La conciencia sobre los riesgos de la ingesta de una PB y las medidas preventivas siguen siendo el medio más eficaz de reducción de daños.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol