Los beneficios heredados del tratamiento de la presión arterial en los eventos cardiovasculares están mediados principalmente por una mayor variabilidad de la presión arterial: el ensayo ASCOT Resumen Antecedentes y objetivos La variabilidad de la presión arterial sistólica (VBP) entre visitas es un predictor importante de los resultados cardiovasculares (CV). El efecto a largo plazo de un período de control de la presión arterial (PA), pero con variabilidad de la presión arterial sistólica (VBP) diferencial, es incierto. El seguimiento de la morbilidad y la mortalidad de los participantes del Reino Unido en el brazo de reducción de la presión arterial del ensayo anglo-escandinavo de resultados cardíacos se ha extendido hasta por 21 años para determinar el impacto CV del control de la presión arterial sistólica (PAS) media y la variabilidad de la presión arterial sistólica (VBP) durante el ensayo y entre los asignados al tratamiento con amlodipina y atenolol. Métodos Ocho mil quinientos ochenta participantes hipertensos (4305 asignados al tratamiento con amlodipina ± perindopril y 4275 al tratamiento con atenolol ± diurético durante el período del ensayo (mediana 5,5 años) fueron seguidos durante hasta 21 años (mediana 17,4 años), utilizando registros hospitalarios y de mortalidad vinculados. Un subgrupo de participantes (n= 2156) fue seguido 6 años después del cierre del ensayo con un cuestionario autoadministrado y una visita clínica. La media de la PAS y la desviación estándar de visita a visita durante el ensayo de la PAS como medida del variabilidad de la presión arterial sistólica (VBP) se midió utilizando >100 000 mediciones de BP. Se utilizaron modelos de riesgo proporcional de Cox para estimar el riesgo [índices de riesgo (HR)], asociado con (i) la media de la PAS y la VBP durante el período del ensayo, para los criterios de valoración CV que ocurren después del final del ensayo y (ii) tratamiento asignado aleatoriamente a los eventos posteriores a la aleatorización, para la primera aparición de resultados CV preespecificados. Resultados Utilizando datos de PA del período del ensayo, en el período posterior al ensayo, aunque la PAS media fue un predictor de resultados CV (FC por 10 mmHg, 1,14 [intervalo de confianza (IC) del 95 %: 1,10–1,17], P < 0,001 }, la variabilidad de la presión arterial sistólica (VBP) independiente de la PAS media fue un fuerte predictor de eventos CV [HR por 5 mmHg 1,22 (IC 95 % 1,18–1,26), P < 0,001] y predijo eventos incluso en participantes con PA bien controlada. Durante el seguimiento de 21 años, aquellos que recibieron un tratamiento basado en amlodipina en comparación con un tratamiento basado en atenolol en el ensayo tuvieron una reducción significativa del riesgo de accidente cerebrovascular [HR 0,82 (IC 95 % 0,72-0,93), P = 0,003], eventos CV totales [ HR 0,93 (IC 95% 0,88-0,98), P = 0,008], eventos coronarios totales [HR 0,92 (IC 95% 0,86-0,99), P = 0,024] y fibrilación auricular [HR 0,91 (IC 95% 0,83-0,98), P = 0,008]. 0,99), P = 0,030], con evidencia más débil de una diferencia en la mortalidad CV [HR 0,91 (IC 95% 0,82–1,01), P = 0,073]. No hubo diferencias significativas en la incidencia de infarto de miocardio no mortal y enfermedad coronaria mortal, insuficiencia cardíaca y mortalidad por todas las causas. Conclusiones
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Resumen gráfico: Variabilidad de la presión arterial y control de la presión arterial en el seguimiento de 20 años del estudio ASCOT Legacy. BPV, variabilidad de la presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; CHD, enfermedad coronaria; CV, cardiovascular; IC: insuficiencia cardíaca; IM: infarto de miocardio; DE, desviación estándar.
Comentarios
Las directrices sobre hipertensión deberían cambiarse para centrarse no sólo en la presión arterial del paciente sino también en cómo varía de una visita a otra, afirman investigadores del Imperial College de Londres. 1
Para determinar los efectos a largo plazo de la variabilidad de la presión arterial sistólica en los resultados cardiovasculares, el equipo de investigación utilizó los registros de pacientes de 7.092 personas en el Reino Unido que participaron en el ensayo antihipertensivo ASCOT hace dos décadas y que dieron su consentimiento para ser seguidos. 2
El equipo analizó todas las muertes y admisiones hospitalarias notificadas después del ensayo hasta el 31 de enero de 2019 y descubrió que la variación de la presión sistólica a lo largo del tiempo era un "fuerte predictor" de accidente cerebrovascular, ataque cardíaco y fibrilación auricular.
Los hallazgos, publicados en el European Heart Journal, mostraron que los participantes que tenían una presión arterial sistólica promedio de <140 mm Hg durante el ensayo original pero una variabilidad de la presión arterial alta (una diferencia de entre 13 y 50,1 mm Hg) tenían un 16 punto porcentual de aumento absoluto de eventos cardiovasculares durante el período de seguimiento de 15 años posterior al ensayo, en comparación con aquellos con menor variabilidad de la presión arterial (1,15 a 9,30 mm Hg): 46% (901/1969) y 62% (690/1106).
Los investigadores observaron que las personas en el grupo de presión arterial más baja (<133 mm Hg) durante el período del ensayo tenían un "31% y un 65% de exceso de riesgo de eventos cardiovasculares totales" durante el período de seguimiento si su variabilidad de la presión arterial era, respectivamente, en el rango 9,3-13 y ≥13 mm Hg.
Dijeron que, aunque las directrices actuales dictaban que las decisiones de tratamiento para pacientes con hipertensión debían estar determinadas por los niveles de presión arterial sistólica y diastólica, sus hallazgos indicaban que "la variabilidad de la presión arterial sistólica entre visitas es un determinante mucho más poderoso de los problemas cardiovasculares". resultado".
El autor del estudio, Peter Sever, profesor de farmacología clínica y terapéutica en el Imperial College de Londres, dijo: "Si bien los médicos conocían hasta cierto punto esto, sin ensayos clínicos ha sido difícil cuantificar el riesgo de variabilidad de la presión arterial a largo plazo, o el impacto de intervenciones como los bloqueadores de calcio para reducir el riesgo de los pacientes”.
Sever añadió: "Lo más importante es que necesitamos que las directrices internacionales para los médicos se actualicen para reflejar estos últimos hallazgos e incluir la variabilidad de la presión arterial como un importante factor de riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular".
También pidió más investigación para determinar el "método óptimo para capturar la variabilidad de la presión arterial", lo que sugirió que podría implicar una combinación de "mediciones en el consultorio y en el hogar".
Mensaje final La práctica clínica contemporánea, basada en las guías actuales, dicta que las decisiones de tratamiento en pacientes hipertensos están determinadas por los niveles de PAS y PA diastólica. Nuestros estudios, sin embargo, proporcionan evidencia sólida de que la variabilidad de la presión arterial sistólica (VBP) de visita a visita es un determinante mucho más poderoso del resultado CV y que al menos la mitad de todos los eventos CV en nuestra cohorte ocurrieron en aquellos con PA controlada pero variabilidad de la presión arterial sistólica (VBP) alta. Sugerimos que el corte de la desviación estándar (DE) para la variabilidad de la presión arterial sistólica (VBP) de 13 mm Hg o más entre aquellos con "PA controlada durante un período de tiempo" puede en sí mismo sugerir la necesidad de actuar sobre el exceso de riesgo, aunque reconocemos que esto debe estar respaldado por más investigaciones para establecer la variabilidad de la presión arterial sistólica (VBP) como un nuevo paradigma para determinar los umbrales y objetivos de intervención. Este estudio también confirma los beneficios a largo plazo del tratamiento con amlodipina para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular, eventos coronarios y todos los eventos CV. La reducción significativa de la incidencia de accidentes cerebrovasculares más allá del final del ensayo puede estar mediada en parte por la menor incidencia de fibrilación auricular y la menor variabilidad de la PAS asociada con el tratamiento con amlodipina. Los beneficios a largo plazo de determinadas estrategias de tratamiento tienen profundas implicaciones clínicas. Los resultados originales de ASCOT-BPLA influyeron en las directrices nacionales e internacionales para la hipertensión. Las observaciones actuales amplían los beneficios informados en el ensayo para el régimen de tratamiento basado en amlodipina y resaltan la creciente importancia de la variabilidad de la presión arterial sistólica (VBP) de visita a visita en la predicción de los resultados CV a largo plazo. |
Referencias bibliográficas
↵ Gupta A, Whiteley WN, Godec T, et al., ASCOT-10 Investigators. Legacy benefits of blood pressure treatment on cardiovascular events are primarily mediated by improved blood pressure variability: the ASCOT trial. Eur Heart J 2024:ehad814. doi:10.1093/eurheartj/ehad814. pmid:38291599 CrossRefPubMedGoogle Scholar
↵ McDougall C, Brady AJB, Petrie JR Jr.. ASCOT: a tale of two treatment regimens. BMJ2005;331:859-60. doi:10.1136/bmj.331.7521.859 pmid:16223801 FREE Full TextGoogle Scholar