Las personas que viven con enfermedades cardiovasculares a menudo presentan baja masa muscular, función deficiente de la contractilidad cardíaca, aumento de la adiposidad y una serie de problemas cardiovasculares como hipertensión y control deficiente de la glucosa. Además, la mayoría de los adultos con enfermedades cardiovasculares son personas mayores que tienen una menor densidad mineral ósea y son más susceptibles a las caídas y tienen un mayor riesgo de fractura. El entrenamiento con ejercicios es una terapia importante en el tratamiento de las comorbilidades asociadas.

Si bien el entrenamiento con ejercicios aeróbicos y de fuerza es muy recomendable para los pacientes cardíacos, el entrenamiento con ejercicios de resistencia está infrautilizado y, a menudo, mal prescrito.

El entrenamiento de fuerza es una modalidad de ejercicio que implica ejercer fuerza muscular contra una carga externa y conduce a importantes resultados de salud que no se obtienen de manera óptima con el ejercicio aeróbico, como un aumento de la masa muscular, el mantenimiento de la densidad mineral ósea y un aumento de los parámetros de aptitud muscular (es decir, fuerza muscular, potencia y resistencia)

El entrenamiento aeróbico por intervalos implica series repetidas de actividad aeróbica de intensidad moderada a alta intercaladas con períodos de recuperación pasiva o activa. A menudo se incorpora a la práctica clínica para pacientes cardíacos que tienen una condición grave y baja capacidad cardiorrespiratoria para mejorar la tolerancia del paciente a una sesión de ejercicio.

De manera similar, las series grupales pueden usarse para prescribir el entrenamiento de resistencia por intervalos, que utiliza descansos pasivos regulares planificados, además de los períodos de descanso pasivo entre series que se encuentran en el entrenamiento de resistencia tradicional. Las series grupales son un modelo de práctica de entrenamiento de fuerza que se aplica comúnmente en poblaciones atléticas para maximizar el rendimiento y/o reducir la fatiga acumulada, pero también pueden ser un modo apropiado de entrenamiento de resistencia para poblaciones con enfermedades crónicas, incluidas aquellas con enfermedades cardiovasculares.

Esta revisión tiene como objetivo brindar apoyo para el uso de series grupales como método para prescribir el entrenamiento de fuerza a intervalos en programas clínicos de ejercicios de rehabilitación cardíaca. También se discutirá la seguridad, la aplicación práctica y las limitaciones de este método de entrenamiento con ejercicios de resistencia.

Las presentaciones clínicas comunes en pacientes cardíacos incluyen caquexia cardíaca (hasta el 42% de los pacientes con insuficiencia cardíaca), atrofia del músculo esquelético y debilidad de los músculos periféricos; no existen intervenciones farmacológicas disponibles para tratar tales presentaciones y no se abordan eficazmente mediante el entrenamiento aeróbico.

Preservar o mejorar la función muscular debe ser el objetivo principal al abordar la salud del músculo esquelético en poblaciones cardíacas.

Revisiones sistemáticas y metaanálisis han demostrado el impacto positivo que tiene participar en un entrenamiento de resistencia crónico (3 a 26 semanas, 1 a 5 sesiones por semana que incluyen 1 a 12 ejercicios al 25-80% 1 repetición máxima [1RM] 1 a 10 series de 2 a 30 repeticiones) para aumentar la función muscular (es decir, fuerza muscular, resistencia muscular y potencia muscular) en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias e insuficiencia cardíaca en comparación con controles inactivos.

Una mayor función muscular mejora la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria y está fuertemente asociada con una menor discapacidad física y una independencia continua, lo que proporciona una justificación adicional para la integración del entrenamiento con ejercicios de fuerza de alta calidad para poblaciones cardíacas.

Existe evidencia limitada sobre el efecto del entrenamiento de fuerza solo sobre la masa muscular de pacientes cardíacos. Los enfoques de entrenamiento con ejercicios combinados (entrenamiento aeróbico y de fuerza) parecen exitosos para mejorar la masa muscular en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias.

La aptitud cardiorrespiratoria es un predictor del pronóstico y la supervivencia de las personas con enfermedades cardiovasculares.

Por lo tanto, es pertinente considerar cómo el entrenamiento de fuerza puede afectar los cambios en la aptitud cardiorrespiratoria. Los metaanálisis han demostrado que el entrenamiento de fuerza puede mejorar la aptitud cardiorrespiratoria en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias e insuficiencia cardíaca.

El entrenamiento combinado de fuerza y aeróbico, en comparación con el entrenamiento aeróbico solo, condujo a mejoras casi significativas mayores en la aptitud cardiorrespiratoria, lo que sugiere que el entrenamiento de fuerza debería incorporarse a los programas de ejercicio de las personas con enfermedades cardiovasculares.

Algunos autores encontraron que en una cohorte de 1171 pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, el 23% no experimentó una mejora en la aptitud cardiorrespiratoria con la rehabilitación cardíaca tradicional: consiste en 30-40 min de acondicionamiento aeróbico y pesas de mano ligeras para entrenamiento de fuerza. Teniendo en cuenta estos hallazgos, una prescripción de entrenamiento de fuerza con cargas de moderadas a altas puede ayudar a mejorar la aptitud cardiorrespiratoria en personas con baja respuesta al entrenamiento aeróbico.

Está claro que el entrenamiento de fuerza puede proporcionar una gran cantidad de beneficios para la salud de los pacientes cardíacos (Figura 1). Se justifican mayores esfuerzos para incluir el entrenamiento de fuerza como parte de la atención al paciente.

Figura 1. Un resumen de los beneficios conocidos de realizar entrenamiento de fuerza para pacientes cardíacos. Los posibles beneficios que no están claros están precedidos por un signo de interrogación.

Dado que mejorar la aptitud cardiorrespiratoria es el objetivo principal de los médicos que trabajan con pacientes cardíacos, el entrenamiento de fuerza, anecdóticamente, está muy poco prescrito, teniendo prioridad el entrenamiento aeróbico. Además, la aceptación del entrenamiento de resistencia es pobre. En un análisis retrospectivo de un programa de rehabilitación cardíaca domiciliaria de 12 meses, el 50% de los pacientes interrumpieron el programa de entrenamiento de fuerza. Los participantes informaron que “carecían de motivación”, no tenían “suficiente tiempo”, estaban “demasiado fatigados” y encontraban el entrenamiento de resistencia “aburrido”.

Aunque el entrenamiento de fuerza es una recomendación de Clase I Nivel A para pacientes cardíacos, el entrenamiento aeróbico sigue siendo la característica dominante de la rehabilitación cardíaca.

De hecho, las recomendaciones para el entrenamiento de fuerza a menudo están mal definidas en las guías y el ejercicio de fuerza representa menos de un tercio de una sesión típica de rehabilitación cardíaca.

Históricamente, el entrenamiento de fuerza, particularmente el entrenamiento de fuerza de alta intensidad, se ha considerado una modalidad de ejercicio potencialmente insegura para los pacientes cardíacos. Esto se ha atribuido a la noción de que el ejercicio de fuerza agudo conduce a grandes respuestas hemodinámicas (aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca), que pueden aumentar el riesgo de un evento adverso o aumentar crónicamente la poscarga, lo que conduce a una remodelación cardíaca adversa.

Si bien este aumento agudo en la presión arterial es preocupante, es poco probable que se utilice en la práctica clínica una carga relativa comparativamente alta (es decir, >80% de 1RM y repeticiones realizadas hasta el fallo) en pacientes cardíacos. De hecho, la carga de entrenamiento de fuerza recomendada para la rehabilitación cardíaca ambulatoria es del 40% al 60% 1RM, con algunas pautas que progresan la carga hasta el 80% 1RM.

Proponemos dos modelos de entrenamiento de fuerza interválico que pueden ser opciones prácticas y seguras para pacientes cardíacos:

(a) Series básicas en grupos.

(b) El método de redistribución del descanso.

Un enfoque básico de entrenamiento de fuerza en intervalos de series grupales integra el uso de descansos cortos dentro de la serie. intervalos (es decir, después de un "grupo" de repeticiones) además de un período de descanso entre series más largo.

En pacientes cardíacos estables y de bajo riesgo y en aquellos pacientes que pasan a la fase de mantenimiento de rehabilitación cardíaca (es decir, hacer ejercicio dentro del entorno comunitario), el uso de series grupales puede permitir que cargas más altas (>70% 1RM) sean bien toleradas y reduzcan el ejercicio de intensidad y la respuesta hemodinámica transitoria durante el ejercicio de fuerza. Esto se puede hacer prescribiendo series grupales alejadas de la falla muscular (es decir, un gran número de repeticiones en reserva).

Si bien las series de grupos pueden emplearse actualmente de manera fortuita en entornos clínicos, proporcionar estos modelos puede brindar a los profesionales un marco para mejorar la calidad de la prescripción de ejercicio del entrenamiento de fuerza para pacientes cardíacos y, más específicamente, el entrenamiento de resistencia por intervalos.

En comparación con el entrenamiento de fuerza tradicional, la inclusión de períodos de descanso adicionales dentro de las series, entre repeticiones o distribuidos en el entrenamiento de fuerza por intervalos puede mitigar la fatiga, mejorar la percepción del paciente sobre el ejercicio de fuerza y, de manera importante, reducir la respuesta hemodinámica y carga cardíaca. Estos beneficios son particularmente importantes para los pacientes cardíacos, ya que muchos presentan poca tolerancia al ejercicio y baja autoeficacia en la tarea con respecto al ejercicio de fuerza y en algunos casos posibles respuestas hipertensivas al ejercicio.

> Respuesta hemodinámica y carga cardíaca

Evidencia reciente ha sugerido que las series de mayor duración que ocurren con rangos de repeticiones más altos, en lugar de carga, pueden ser el factor de entrenamiento que conduce a mayores respuestas hemodinámicas en el entrenamiento de fuerza.

Estos hallazgos preliminares sugieren que un enfoque de entrenamiento de fuerza por intervalos puede resultar en una respuesta hemodinámica y una carga cardíaca (es decir, demanda de oxígeno del miocardio) menores o comparables en personas con enfermedades cardiovasculares al reducir los rangos de repeticiones, incorporar descansos más frecuentes y reducir la densidad del ejercicio. Las investigaciones futuras deberían centrarse en las respuestas hemodinámicas y la carga cardíaca durante el ejercicio de fuerza a intervalos para determinar las respuestas agudas

> Aptitud cardiorrespiratoria, aptitud musculoesquelética y capacidad funcional

La eficacia del entrenamiento de fuerza tradicional para aumentar la función muscular está ampliamente documentada en adultos jóvenes y mayores sanos y en poblaciones con enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, es importante evaluar si el entrenamiento de fuerza por intervalos puede ser un método viable para mejorar la función muscular en pacientes cardíacos para mitigar las reducciones en la fuerza muscular, especialmente con el aumento de la edad (1-2% por año a partir de los 50 años).

Recientemente se demostró en un metaanálisis que no hay diferencia en la resistencia muscular, la fuerza, la potencia o la hipertrofia entre las series tradicionales y las series de intervalos (es decir, en grupos) en poblaciones aparentemente sanas y atléticas.

La investigación en poblaciones clínicas y sanas sugiere que el entrenamiento de fuerza por intervalos puede ser una prescripción alternativa adecuada de ejercicios de resistencia para aumentar la masa muscular y mejorar los parámetros de aptitud muscular. Con base en estos hallazgos, el entrenamiento de fuerza por intervalos puede permitir repeticiones de mayor calidad (p. ej., mejor calidad/rango de movimiento del movimiento, mayores velocidades de movimiento y producción de potencia) debido a una menor fatiga. Esto puede ser particularmente importante en pacientes cardíacos dada la baja tolerancia al ejercicio y la debilidad de los músculos periféricos que pueden dificultar el rendimiento utilizando métodos tradicionales de entrenamiento de fuerza.

Estos hallazgos sugieren que las mejoras en la fuerza muscular no dependen de la magnitud de la fatiga acumulada durante el entrenamiento de fuerza.

Además, el entrenamiento de fuerza por intervalos puede ser una alternativa de prescripción de ejercicio más adecuada, en comparación con el entrenamiento de fuerza tradicional, ya que su implementación puede reducir la percepción del esfuerzo, exacerbación de síntomas como disnea y carga cardiovascular.

Alternativamente, la prescripción de cargas más altas, debido a períodos de descanso más frecuentes, puede aumentar el "volumen de carga" total de trabajo realizado para facilitar potencialmente mayores adaptaciones en pacientes cardíacos. La eficacia de cargas más altas y repeticiones más bajas también parece ser superior en comparación con cargas más bajas y repeticiones altas cuando se igualan los volúmenes de entrenamiento de fuerza.

> Limitaciones prácticas del entrenamiento de fuerza a intervalos y del entrenamiento de resistencia a intervalos de alta intensidad

Una limitación clave del entrenamiento de fuerza a intervalos es el tiempo adicional requerido para completar la sesión de entrenamiento si se aplica un modelo básico de entrenamiento de fuerza a intervalos en grupo, particularmente porque muchas pautas internacionales de rehabilitación cardíaca sugieren que los programas de ejercicio incluyan de 6 a 8 ejercicios de resistencia.

El entrenamiento de fuerza en intervalos de alta intensidad también puede ser una opción para reducir la duración de la sesión pero lograr el mismo volumen de carga, ya que las repeticiones totales necesarias para lograr un volumen de carga comparable son menores. Por lo tanto, si las sesiones de ejercicios de fuerza están limitadas por limitaciones de tiempo, como es común en la rehabilitación cardíaca, entonces un modelo de redistribución del descanso o un entrenamiento de fuerza en intervalos de alta intensidad puede ser más adecuado que las series básicas en grupos.

Dado que la rehabilitación cardíaca utiliza clases grupales, la integración del entrenamiento de fuerza en intervalos de alta intensidad puede estar limitada por el equipo disponible en la instalación respectiva. Esto podría mitigarse mediante el uso de una clase de ejercicios de fuerza estilo circuito, donde los pacientes alternan entre ejercicios, lo que puede permitir un uso más efectivo de equipos de entrenamiento de resistencia limitados.

En primer lugar, es importante que los profesionales del ejercicio instruyan a los pacientes cardíacos sobre la técnica correcta del ejercicio y fomenten la respiración libre o establezcan patrones de respiración (como inhalar durante el componente excéntrico y exhalar en el componente concéntrico del ejercicio) al realizar ejercicios de  fuerza. Esto reducirá el riesgo de lesiones musculoesqueléticas y atenuará las respuestas hemodinámicas agudas no deseadas para ayudar a garantizar que el paciente esté seguro.

En pacientes de riesgo bajo a moderado, sería razonable implementar entrenamiento de fuerza por intervalos para personas con enfermedades cardiovasculares, siempre que la carga siga siendo la misma o sea sólo modestamente superior a lo recomendado en las guías que utilizan estructuras tradicionales. Este enfoque de entrenamiento de fuerza a intervalos parece dar como resultado una carga hemodinámica aguda más baja, lo que puede convertirlo en un método más seguro para prescribir ejercicios de fuerza desde una perspectiva cardíaca.

• El entrenamiento de fuerza a intervalos es un método de rehabilitación prometedor para pacientes cardíacos.
   
• La implementación de series grupales (períodos de descanso dentro de las series o técnica de redistribución del descanso) para prescribir el entrenamiento de fuerza por intervalos parece reducir la carga hemodinámica, la fatiga neuromuscular y el esfuerzo percibido, lo que puede optimizar la prescripción y adherencia al ejercicio de fuerza.
   
• Si se aplica en personas con enfermedades cardiovasculares, la carga relativa utilizada debe ser consistente con las recomendaciones de las guías actuales hasta que haya más evidencia disponible.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dr. Esteban Crosio