Compreender e explicar a depressão: de Karl Jaspers a Karl Friston 

Tive dois interesses principais ao longo da minha carreira: trabalhar como psiquiatra para ajudar pacientes com depressão grave e explorar a neurociência da doença com o objetivo de aprender mais sobre a sua etiologia e mecanismos de resposta ao tratamento. Meu trabalho clínico ajudou a formular as questões da neurociência, mas, na verdade, os resultados da pesquisa pouco fizeram para melhorar minha compreensão dos pacientes. A lacuna entre estas duas componentes do meu trabalho como médico-cientista levaram-me a refletir sobre a razão pela qual ela existe (e porque parece tão ampla) e a considerar como poderia ser colmatada.

A necessidade de aprender mais sobre a depressão e como tratá-la é premente. A doença causa mais incapacidade do que qualquer outro transtorno mental. Apesar disso – e talvez por causa disso – continua a ser um diagnóstico controverso. Operacionalizado como “transtorno depressivo maior” (TDM), é questionado quanto à amplitude de seu escopo diagnóstico, suas causas e seus tratamentos.

Muitos dos argumentos podem ser caracterizados como uma oposição entre duas perspectivas. Por um lado, argumenta-se que a depressão é uma resposta compreensível às tensões da vida contemporânea. Pode ser entendido como uma reação psicológica a acontecimentos sociais, e não como algo que necessita de avaliação, diagnóstico e tratamento (ou seja, não é algo que deva ser submetido ao modelo médico). Pode ser aliviada abordando os fatores sociais que a causaram e, se o tratamento for sugerido, deve centrar-se em fatores psicológicos e de estilo de vida.

De outra perspectiva, explica-se que a depressão surge de processos cerebrais aberrantes, e muitos dos seus sintomas (fadiga, insónia, falta de apetite, redução do interesse sexual) sugerem que tem uma base física clara. Quando grave, pode ter consequências físicas importantes, como desidratação e fome com risco de vida. Os tratamentos deveriam incluir, com razão, medicamentos que tenham efeitos sobre o humor, e outros tratamentos com foco na biologia também poderiam ser considerados.

‘Transtorno depressivo maior’

A depressão tem sido uma característica da experiência humana desde o início da história registrada, e podemos assumir antes disso. Nossa atual conceituação do transtorno – TDM – emergiu do movimento neo-Kraepeliniano. O esquema diagnóstico foi formulado pela primeira vez por um grupo de psiquiatras pesquisadores da Universidade de Washington em St. Louis na década de 1970, e o diagnóstico ganhou autoridade com a publicação do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (3ª ed.; DSM-III) em 1980. Os critérios para TDM pretendiam fornecer uma abordagem ateórica ao diagnóstico, que contrastasse com a abordagem psicanalítica que prevaleceu em meados do século XX. Foi neo-Kraepeliniano no sentido de que retornou à perspectiva observacional defendida por Emil Kraepelin, listando os sintomas associados ao transtorno sem baseá-los em quaisquer suposições etiológicas.

O diagnóstico de TDM foi criticado desde o início. A atenção inicial centrou-se na forma como o diagnóstico combinava diferentes formas de depressão, contornando o diagnóstico mais antigo de melancolia. Isto, disse  Shorter (2007)  , foi “uma catástrofe nosológica da qual o campo não se recuperou”.

Muitas pessoas concordaram que os critérios diagnósticos para depressão e transtornos relacionados são falhos e propõem ideias diferentes sobre como os diagnósticos poderiam ser melhorados. Contudo, surge a questão: alguma categorização de doença mental pode explicar adequadamente a variedade de apresentações de sofrimento mental? Um dos primeiros críticos da abordagem kraepeliniana foi Karl Jaspers, um psiquiatra alemão formado na Universidade de Heidelberg.

Carlos Jaspers

Jaspers publicou a primeira edição do livro pelo qual é mais conhecido, Psicopatologia Geral, em 1913, aos 30 anos: após o que abandonou a psiquiatria para seguir a carreira de filósofo. Ele o escreveu quando era estudante de psiquiatria na Universidade de Heidelberg, num departamento de psiquiatria que ainda estava sob o domínio de Kraepelin.

Jaspers, no entanto, era cético em relação à abordagem nosológica de Kraepelin e pensava que a psiquiatria precisava primeiro compreender melhor os seus fundamentos conceituais. Ele desenvolveu uma psicopatologia descritiva que se concentrava nas experiências relatadas pelos pacientes. Ele também propagou uma estrutura de como os psiquiatras conhecem a natureza das dificuldades de saúde mental de um paciente. Sua abordagem baseava-se na noção de que a psiquiatria atua na interface entre as ciências e as humanidades. Embora acreditasse que os processos biológicos eram importantes na geração de doenças mentais, ele acreditava que as pessoas não eram divisíveis em suas partes constituintes, como exigem as explicações científicas. As pessoas são sempre inteiras e complexas, argumentou ele, e nunca são completamente capturadas por um único método de conhecimento.

Jaspers introduziu a distinção entre compreensão e explicação na forma como os psiquiatras conhecem seus pacientes. Por um lado, esse profissional compreende as suas dificuldades através do seu sentido intuitivo das conexões entre as experiências psicológicas e as suas circunstâncias psicossociais. O psiquiatra faz isso empatizando com a situação do paciente, ajudado pela experiência de ter atendido muitos outros que tiveram experiências semelhantes. Eles podem entender, por exemplo, por que o humor de um paciente fica deprimido após vivenciar o rompimento de um relacionamento e porque ele se sentiu tão angustiado ao ver seu ex iniciar um relacionamento com outra pessoa. Jaspers chamou isso de verstehen, traduzido como "compreensão".

Os psiquiatras também trazem conhecimento científico para suas interações com seus pacientes. Os resultados da pesquisa ajudam a explicar seus sintomas: Jaspers referiu-se a esse conhecimento como erklären, ou “explicação”.  O psiquiatra pode compreender melhor as experiências dos seus pacientes através do seu conhecimento de pesquisas que mostram que a depressão surge devido ao funcionamento aberrante do sistema serotoninérgico, ou devido à hiperatividade da amígdala e do córtex pré-frontal medial, ou porque o paciente tem um estilo de personalidade neurótica. Os resultados dessas pesquisas foram gerados pelo estudo de grupos de pacientes e, para isso, os pacientes devem ser classificados de acordo com os critérios diagnósticos que atendem.

Jaspers trabalhava numa época em que as teorias biológicas eram dominantes: Kraepelin acreditava que as doenças mentais surgiam de processos biológicos, e a sua nosologia era, em parte, um esforço para fornecer a base para a sua descoberta. Embora também acreditasse que esses processos fossem importantes, ele pensava que tais explicações não conseguiam captar a complexidade das experiências individuais. 

Nosologia

Jaspers acreditava que os esquemas nosológicos têm alguma função (permitindo-nos recolher dados estatísticos, por exemplo), mas argumentou que qualquer esquema que tentasse colocar a complexidade de pacientes individuais em imagens diagnósticas claras acabaria por falhar. “A classificação é sempre contraditória na teoria e nunca concorda totalmente com os fatos” (Jaspers, 1959 ).

Os benefícios que podem ser derivados da classificação dos fenômenos naturais foram demonstrados pela classificação de animais e plantas de Linnaeus. O sucesso de sua taxonomia se deveu a um fato sobre a natureza que ele não conhecia na época em que a desenvolveu. É a descendência por seleção natural que molda o fluxo descendente de famílias, gêneros e espécies. Seus contemporâneos compararam a nosologia de Kraepelin com a taxonomia de Lineu; embora, como observou Jaspers (1959) , “[as doenças mentais] não são como as plantas que podemos classificar em um herbário. Pelo contrário, a coisa mais incerta é o que é uma “planta” – uma doença.

Embora a classificação dos reinos vegetal e animal de Lineu seja celebrada, sua taxonomia para seu terceiro reino, os minerais, não envelheceu tão bem. Sua classificação de minerais em rochas, minérios e depósitos desenvolveu-se de forma semelhante à sua taxonomia de animais e plantas. Contudo, não sujeita à seleção natural, a sua taxonomia mineral faz agora pouco sentido. Em vez disso, damos sentido ao mundo geológico através de um sistema de classificação muito diferente: através da tabela periódica de Mendeleev. Hacking (2013) sugeriu que um dia chegaremos a compreender a doença mental através de meios que atualmente nos são desconhecidos e semelhantes à relação entre a tabela periódica e a taxonomia de Lineu.

Uma abordagem de rede

Jaspers entendeu que os sintomas de depressão e ansiedade estavam presentes em diferentes combinações em cada indivíduo, à medida que as suas diferentes personalidades interagiam com as suas circunstâncias sociais particulares. Esta é uma perspectiva que tem sido apoiada por teorias de redes de transtornos mentais (Borsboom, 2017). Esta abordagem vê os sintomas como fins em si mesmos e não como manifestações de distúrbios subjacentes. As relações entre os sintomas são observadas nas pessoas ao longo do tempo e, ao examinar a sua evolução temporal, podem ser feitas inferências sobre o efeito causal que um sintoma tem sobre outro. Pode-se observar, por exemplo, que a presença de insônia provoca o aparecimento tardio da fadiga.

A abordagem em rede muda radicalmente a nossa abordagem habitual aos transtornos mentais, onde se acredita que os sintomas sejam as manifestações observáveis ​​dos transtornos que descrevemos em nossos sistemas nosológicos. As teorias de redes sugerem que não existem distúrbios latentes subjacentes aos sintomas. Embora os sintomas se agrupem em padrões que não são aleatórios, eles não se agrupam de uma forma que apoie os nossos critérios diagnósticos. Os sintomas relacionados com o humor são agrupados com sintomas relacionados com a ansiedade, e a sua categorização, por exemplo, em TDM e perturbação de ansiedade social, é artificial e não um reflexo de categorias naturais.

A lacuna entre as apresentações sintomáticas dos pacientes e os nossos sistemas nosológicos fornece uma razão pela qual a explicação Jasperiana não é compreendida. Nossas categorias diagnósticas , necessárias para a pesquisa, não correspondem às apresentações complexas de nossos pacientes e têm o efeito de reduzir nossas perspectivas sobre as dificuldades dos pacientes (Ghaemi, 2013). Se não existem distúrbios latentes subjacentes às apresentações sintomáticas dos nossos pacientes – se os sintomas são tudo o que existe – então como explicamos o que lhes acontece?

O cérebro preditivo

Uma teoria recente da função cerebral, quando aplicada à intercepção, fornece uma estrutura que tem a capacidade de preencher a lacuna entre a compreensão e a explicação proposta por Jaspers. É uma teoria baseada na neurociência teórica e no princípio da energia livre desenvolvido por Karl Friston. Tal como Jaspers, Friston foi um psiquiatra que construiu a sua reputação fora da disciplina: no seu caso, na neurociência computacional, inicialmente aplicada a dados de imagens cerebrais, e mais recentemente no desenvolvimento de modelos matemáticos de sistemas vivos.

O princípio da energia livre postula que o cérebro funciona para minimizar a energia livre, a fim de manter um organismo dentro de seus limites fisiológicos viáveis ​​(Friston, 2010). Essa energia livre é uma quantidade extraída do aprendizado de máquina e da termodinâmica estatística e, para nossos propósitos, pode-se dizer que aproxima o grau de incerteza informacional em um sistema. Minimiza-la opõe-se à tendência dos sistemas vivos de decair ou aumentar a sua entropia de acordo com a segunda lei da termodinâmica. 

O processamento preditivo sugere que o principal modo de operação do cérebro é gerar previsões sobre a forma sensorial do mundo à medida que agimos sobre ele. O cérebro prevê os sinais sensoriais que receberá, que compara com os sinais reais, criando um “erro de previsão” que é a diferença entre eles. Os modelos do cérebro devem corresponder tão fielmente quanto possível aos sinais sensoriais recebidos (seus modelos devem representar o mundo com precisão) e, para isso, o cérebro minimiza os erros de previsão. Isto tem o efeito de diminuir a quantidade de energia livre variacional, preservando assim a integridade do sistema.

Uma forma de o cérebro minimizar erros de previsão é atualizar seus modelos por meio de inferência perceptiva. Uma segunda forma é através da ação, onde agimos no mundo para cumprir as nossas previsões. A inferência ativa complementa a perceptual ao propor que as previsões sensoriais incluem aquelas pertencentes à propriocepção e à interocepção, e que os erros de previsão nestes domínios podem ser minimizados por ações que alteram os dados sensoriais. A inferência perceptiva e a inferência ativa operam juntas para maximizar a evidência do modelo (o termo inferência ativo é frequentemente usado para descrever toda a estrutura).

A ação motora prossegue, de acordo com a inferência ativa, gerando previsões sobre sensações proprioceptivas, e então a ação cumpre essas previsões. Supõe-se que a intercepção, que se refere aos processos pelos quais sentimos, integramos e regulamos sinais vindos de dentro de nós, ocorre de maneira análoga. O cérebro faz previsões sobre os efeitos da contração do músculo liso e da atividade neuroendócrina nas variáveis ​​interceptavas, ajustando a atividade para minimizar erros de previsão. Dessa forma, o cérebro controla parâmetros fisiológicos básicos, como temperatura corporal e osmolaridade, e processos mais complexos, como excitação, sono, apetite e emoções.

A estrutura de processamento preditivo é hierárquica: as previsões são amplamente codificadas em níveis mais elevados e ganham maior especificidade à medida que descem, e os erros de predição que são codificados em níveis baixos sobem na direção inversa. A maioria dos erros de predição interoceptivos são resolvidos sem envolvimento consciente: modelos generativos fazem previsões fortes sobre parâmetros como temperatura corporal e osmolaridade plasmática que devem ser mantidos dentro de bandas estreitas, e seus erros de predição correspondentes são resolvidos em níveis inferiores da hierarquia neuronal através de arcos reflexos. Eles só emergem na consciência como experiências afetivas quando os erros de previsão não podem ser resolvidos em níveis inferiores e exigem comportamentos para minimizá-los: uma sensação de sede que leva a beber água, ou uma sensação de ansiedade que cria uma disposição para fugir.

Para entender como os erros de predição são processados, é necessário introduzir outro componente do processamento preditivo: o conceito de precisão. Refere-se ao quão confiável se acredita ser um erro de previsão (é o inverso de sua variância). A nossa ponderação dos erros de previsão (o grau em que permitimos que os erros de previsão atualizem os modelos generativos) é influenciada pela nossa estimativa da sua precisão e pelo grau de confiança que temos nos nossos modelos preditivos. Quando a confiança em nossos modelos é alta, os erros de previsão são amplamente suprimidos, e apenas os erros de previsão estritamente definidos e altamente precisos que são relevantes para o modelo são atendidos, como é o caso de variáveis ​​fisiológicas rigidamente controladas que são processadas através de arcos reflexos.

Quando a confiança nos nossos modelos é menor, como pode ocorrer em ambientes sociais ambíguos e incertos, os erros de predição aumentam (mesmo que não sejam altamente precisos), e como não podem ser explicados em níveis mais baixos, os erros de predição entram na categoria de consciência como afetiva. experiências que engendram mudanças comportamentais para resolvê-las. Como  diz Freud (1957), o afeto é “uma medida da demanda de trabalho feita na mente como consequência de sua conexão com o corpo ”.

A ponderação precisa dos erros de predição (e o equilíbrio entre o erro de predição de cima para baixo e o erro de predição de baixo para cima) é mantida por sistemas neuromoduladores. Nossos neuromoduladores primários são monoaminas (dopamina, serotonina, norepinefrina etc.) que atuam para ajustar o equilíbrio excitatório-inibitório executado pelos neurônios glutamatérgicos e GABAérgicos. Esses neuromoduladores surgem dos núcleos do tronco cerebral e do mesencéfalo e estão sob o controle de cima para baixo de redes corticais que coordenam a ponderação de precisão em benefício da alostase geral.

Sintomas de depressão como erro de previsão ponderado com precisão.

Afectos corporais, como fome, sede e dor, e emoções, como medo, raiva e alegria, são trazidos à consciência através de mudanças dinâmicas de curto prazo na ponderação de precisão. Os humores, que são estados afetivos mais duradouros, são estabelecidos usando médias ponderadas com precisão de longo prazo. O estabelecimento de pontos de ajuste revisados ​​para a ponderação da precisão (que determinam o humor) reflete mudanças na confiança do modelo. Diz-se que a depressão surge quando os modelos de nível inferior refletem o aumento da incerteza e os modelos de nível superior codificam a certeza sobre essa incerteza (Clark et al., 2018).

A incerteza antecipatória é refletida em erros de previsão interoceptivos ponderados. A confiança de ordem superior nesta incerteza é auto reforçada: erros de previsão ponderados de baixa precisão não atualizam os modelos e há baixa expectativa de recompensa, com erros de previsão relacionados à recompensa sendo atenuados e não atualizando as expectativas. (Clark et al., 2018). O cérebro fica “bloqueado” (Barrett et al., 2016): a pessoa deprimida deixa de explorar o mundo e fica cada vez mais preocupada internamente.

A confiança alterada nos modelos generativos é expressa em mudanças na sinapse, onde os neuromoduladores de ponderação de precisão exercem sua influência. É por isso que Friston (2023) descreve doenças mentais como a depressão como  sinaptopatias . Mas descrever a depressão desta forma não significa apoiar a influência da biologia contra os efeitos sociais. A estrutura de inferência ativa fornece uma forma de vincular os determinantes sociais à função cerebral. A pobreza e a marginalização criam instabilidade, que se reflete em modelos generativos que codificam a incerteza ao nível sináptico através de mudanças na ponderação de precisão dos erros de previsão (Badcock et al., 2017). Às vezes comenta-se que os determinantes sociais causam depressão como se viajassem através de um éter ou miasma: mas, em última análise, devem afetar a função cerebral para causar depressão, e o modelo de inferência ativa descreve uma estrutura mecanicista pela qual isso pode ocorrer.

A estrutura ajuda a explicar as diferenças individuais nos tipos de sintomas experimentados. O padrão de sintomas depende de como os modelos generativos são afetados: como as experiências anteriores de uma pessoa interagem com as suas circunstâncias sociais para influenciar os modelos generativos e os erros de previsão que se manifestam nos sintomas de depressão. O aumento da incerteza e a ponderação dos erros de previsão interoceptivos estão associados a sintomas relacionados à ansiedade decorrentes da reatividade autonômica, juntamente com sensibilidade à dor, sintomas gastrointestinais e fadiga. A relação com o cansaço e o sono é rompida na depressão: ou o cansaço não leva a um sono reparador (há insônia) ou o sono excessivo não resolve o cansaço.

A redução das expectativas de recompensa leva a sintomas como anedonia, desesperança, retraimento social, redução do apetite e falta de interesse sexual. A rigidez do modelo (o cérebro bloqueado) explica a falta de concentração e a preocupação interna, que se manifesta como ruminação. O padrão dos sintomas irá variar dependendo de como os modelos preditivos são alterados e fornece uma estrutura para a compreensão de como os padrões dos sintomas podem ser tão diversos. Embora os sintomas possam variar, o mau funcionamento social é onipresente. Nessa perspectiva, a depressão pode ser vista como um distúrbio da alostase : como uma incapacidade de administrar o corpo em prol da adaptação ao ambiente social (Badcock et al., 2017 ;  Barrett et al., 2016).

Conclusão

A estrutura de inferência ativa de Friston fornece um meio de preencher a lacuna entre explicação e compreensão para Jaspers. Fornece uma explicação plausível de como os sintomas surgem no contexto da relação do cérebro com o corpo e o ambiente psicossocial. Estabelece um caminho para uma nova nosologia, onde a atenção se concentra em sintomas que se aglomeram, mas em padrões que não são consistentes com a nossa classificação atual. Duas novas estruturas foram desenvolvidas para melhor explicar a psicopatologia: os Critérios de Domínio de Pesquisa (RDoC) e a Taxonomia Hierárquica de Psicopatologia (HiTOP). Eles ainda não foram amplamente adotados em ambientes clínicos e, como ferramentas de pesquisa, carecem de estruturas empíricas coerentes. Talvez a estrutura de inferência ativa possa ser usada para informar uma coerência mais baseada em princípios.

Ainda há muito trabalho a ser feito para criar um sistema nosológico clinicamente útil. Explicar a depressão por inferência ativa pode parecer confuso. É derivado de um formalismo matemático relativo aos sistemas biológicos, que foi então aplicado secundariamente para explicar fenômenos clínicos. As experiências interoceptivas e afectivas não se prestam facilmente à investigação empírica, mas o quadro de inferência activa deve apresentar hipóteses empiricamente testáveis ​​que possam ser refutadas.