Introdução

As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de mortalidade global e o uso de substâncias é um determinante oculto.  Drogas, como cocaína, metanfetamina e álcool, estão associadas a complicações cardíacas bem conhecidas. No entanto, a relação do uso crescente de esteroides androgênicos anabolizantes com os efeitos cardiovasculares também estão se tornando mais importantes.

Em muitas regiões, após a legalização, o consumo de cannabis aumentou muito, o que fez com que as complicações cardíacas se tornassem mais evidentes, deixando de considerar a substância como relativamente benigna.

O uso de cigarros eletrônicos também apresenta um aumento, tornando o consumo de nicotina novamente mais popular, apesar das intervenções de saúde pública relacionadas com a cessação do tabagismo. O uso convencional de cigarros ainda é comum e o tabaco é um fator de risco bem conhecido para doença arterial coronariana. No entanto, outras complicações cardíacas devem ser reconhecidas.

A coexistência de doença mental com abuso de substâncias é uma comorbidade importante que deve ser reconhecida e tratada de forma adequada.

Drogas psicoestimulantes de abuso e dependência

Metanfetamina e cocaína

Os psicoestimulantes, inicialmente disponíveis gratuitamente, evoluíram para ser uma das drogas mais consumidas. Apesar das inúmeras aplicações clínicas para uso medicinal, são viciantes ​​pelos seus efeitos: aumento da vigília, euforia e anorexia. A metanfetamina, coloquialmente conhecida como “metanfetamina cristal”, é uma molécula sintética intimamente relacionada aos descongestionantes de venda livre, enquanto a cocaína é produzida por biossíntese. Elas podem ser chamadas de drogas psicoestimulantes de abuso e dependência (DPAA).

> Farmacologia

Drogas psicoestimulantes de DPAA podem ser usadas por via intravenosa, intranasal ou inalada. A cocaína também pode ser usada topicamente, enquanto a metanfetamina por via oral. O início de ação da metanfetamina varia entre 15 minutos e 3 horas, e da cocaína, de segundos a minutos. A meia-vida da cocaína é de quase 90 minutos, enquanto a da metanfetamina é de cerca de 12 horas. Topicamente, a cocaína atua como anestésico local, bloqueando os canais neuronais de sódio.

No sistema nervoso central, a cocaína inibe múltiplos transportadores de neurotransmissores. Os efeitos eufóricos do aumento do estado de alerta vêm das áreas mesolímbicas e mesocorticais, onde a cocaína prejudica a recaptação de dopamina, resultando na estimulação sustentada dos receptores de dopamina.

Após o uso crônico, isso causa um efeito cumulativo ao esgotar os estoques dopaminérgicos nos neurônios pré-sinápticos. A metanfetamina não só bloqueia a recaptação dos transportadores de catecolaminas, mas também estimula a sua libertação, tornando-a mais potente que a cocaína.

Níveis elevados de dopamina decorrentes do uso de drogas psicoestimulantes de abuso e dependência levam ao acúmulo de espécies reativas de oxigênio e ao estresse oxidativo, causando neurotoxicidade a longo prazo. Como a metanfetamina é mais potente e tem ação mais prolongada que a cocaína, acredita-se que a sua toxicidade seja maior. Os DPAA não têm ação simpaticomimética direta, mas têm efeitos simpaticomiméticos ao aumentar os níveis de dopamina, norepinefrina, epinefrina e serotonina.

> Complicações cardiovasculares

Devido à farmacologia das drogas psicoestimulantes de abuso e dependência, o seu consumo está associado à toxicidade cardíaca aguda e crônica.

As complicações cardíacas agudas são hipertensão grave, infarto do miocárdio (IM), acidente vascular cerebral (AVC), dissecção aórtica e arritmias cardíacas. As crônicas incluem o desenvolvimento de cardiomiopatia e aterosclerose acelerada. Aumentam a frequência cardíaca e a pressão arterial devido ao bloqueio da recaptação de norepinefrina em todo o sistema nervoso simpático. Esses efeitos levam a um aumento na demanda miocárdica.

A cocaína aumenta a endotelina-1 (vasoconstritor), enquanto uma exposição mais prolongada diminui a produção de óxido nítrico e a expressão endotelial de óxido nítrico, contribuindo para a hipertensão crônica. A isquemia miocárdica é uma complicação do uso de DPAA com ruptura de placa, aumento da demanda miocárdica, aceleração da aterosclerose e vasoespasmo das artérias coronárias, todos contribuindo.

O DPAA também causa vasoconstrição das artérias coronárias, em parte relacionada à endotelina-1 e ao óxido nítrico, um desequilíbrio conhecido como angina vasospástica (angina de peito de Prinzmetal). Estes efeitos pró-trombóticos são provavelmente aumentados devido aos efeitos vasoconstritores. A cocaína causa ativação plaquetária e aumento do fator plaquetário 4, o que também leva a um estado pró-trombótico, que contribui ainda mais para a isquemia miocárdica.

O uso de drogas psicoestimulantes de abuso e dependência também é complicado pelo acidente vascular cerebral devido à combinação de efeitos hipertensivos derivados do aumento das catecolaminas com o aumento da propensão à coagulação e diminuição do fluxo cerebral. Os mesmos princípios explicam o risco aumentado de doença arterial, mas outra teoria propõe que a apoptose endotelial induzida pela cocaína também desempenha um papel na dissecção arterial induzida pela cocaína.

Dentro dos cardiomiócitos, o DPAA bloqueia os canais de sódio/potássio e diminui a despolarização e a amplitude do potencial de ação, precipitando potencialmente arritmias cardíacas agudas. Eventos isquêmicos causam cicatrizes miocárdicas e, em combinação com o bloqueio dos canais de sódio dependentes de voltagem, há também uma probabilidade aumentada de arritmias decorrentes do uso crônico. A arritmia mais comum é a taquicardia sinusal devido ao aumento da atividade simpática, mas os DPAA podem causar fibrilação atrial, taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular e fibrilação ventricular.

O uso de drogas psicoestimulantes intravenosas de abuso e dependência (DPAA) é uma causa comum de endocardite infecciosa aguda ou subaguda.

Comumente, com o uso intravenoso, a válvula tricúspide é infectada com Staphylococcus aureus, sendo o patógeno mais comum. Os usuários de cocaína apresentaram taxas mais elevadas de aterosclerose, em comparação aos grupos controle. A liberação de histamina dos mastócitos aumenta a permeabilidade endotelial, levando à migração de leucócitos e lipoproteínas de baixa densidade, contribuindo para a doença.

Agudamente, o DPAA pode causar cardiomiopatia por estresse de Takotsubo, secundária ao aumento de catecolaminas. Contudo, com o uso crônico, o estresse oxidativo é uma das principais causas de dano miocárdico.

Além disso, a apoptose acelerada, o aumento da atividade da p53, a necrose dos cardiomiócitos, a toxicidade dos ácidos graxos e os defeitos na hemostasia do cálcio intracelular contribuem para o desenvolvimento da cardiomiopatia. Com o uso crônico, os DPAAs também podem causar cardiomiopatia hipertrófica secundária à hipertensão.

> Tratamento

O tratamento das complicações cardíacas associadas à DPAA é específico para os diferentes efeitos que podem causar. 

● De acordo com as diretrizes da AMA, quando um paciente com suspeita de uso de DPAA apresenta dor torácica consistente com IM e elevação do segmento ST, deve-se administrar nitroglicerina sublingual ou bloqueador dos canais de cálcio, administrados imediatamente. Se não houver resposta, a angiografia coronária deve ser realizada para descartar IAM tipo 1.

● As diretrizes da WADA para hipertensão associada à DPAA e taquicardia sinusal recomendaram a administração de agentes bloqueadores α e β combinados, desde que tenham recebido recentemente um vasodilatador. Se o IM e a dissecção aórtica tiverem sido excluídos, outras fontes recomendaram a continuação do tratamento com benzodiazepínicos e nitratos.

● Para arritmias cardíacas, além dos cuidados de rotina, o tratamento com bicarbonato de sódio deve ser considerado para neutralizar o efeito bloqueador de sódio da cocaína, enquanto a emulsão lipídica intravenosa pode ser útil em pessoas com overdose extrema de cocaína.

● O tratamento da dissecção aórtica, insuficiência cardíaca, cardiomiopatia e acidente vascular cerebral deve seguir as orientações, além da interrupção do uso de DPAA.

Etanol

O consumo de etanol (álcool) foi estabelecido como um fator de risco para morte prematura e incapacidade grave, com ligações a inúmeras doenças, incluindo cirrose hepática, câncer e deficiências nutricionais.  As evidências sugeriram que o álcool proporciona benefícios à saúde não significativos e causa DCV.

> Farmacologia

O álcool induz vários efeitos agudos e de longo prazo mediados pela própria molécula do álcool e seus metabólitos ativos. A patogênese varia, dependendo se o seu consumo é agudo ou crônico. Ambos são marcados por dilatação, afinamento e contração prejudicada de um ou ambos os ventrículos, com gravidade associada à progressão da doença. O consumo agudo promove inflamação miocárdica, que pode ser clinicamente detectável por um nível elevado de troponina sérica.

A patogênese cardiovascular secundária ao consumo de álcool, especificamente a cardiomiopatia alcoólica (MCA), também inclui uma miríade de mecanismos fisiopatológicos mediados pelo álcool e seus principais metabólitos, incluindo acetaldeído e ésteres etílicos. Os principais determinantes dos efeitos adversos são: hipertrofia de cardiomiócitos, apoptose e necrose, desacoplamento excitação-contração, dano oxidativo, degeneração mitocondrial e fibrose miocárdica.

> Complicações cardiovasculares

Complicações cardiovasculares tendem a ser observadas quando o consumo excede o limite alcoólico individual único. Uma complicação cardíaca aguda resultante é a fibrilação atrial. As hipóteses atuais sugeriram uma combinação de danos celulares e eletrofisiológicos causados ​​pela toxicidade do álcool, causando anormalidades na condução atrial.

As complicações crônicas comuns do consumo de álcool são arritmias atriais persistentes, aterosclerose, hipertensão e cardiomiopatia alcoólica. Uma metanálise mostrou que o risco relativo de fibrilação atrial aumentou 10% para cada bebida consumida por dia. Ademais, o seu consumo excessivo a longo prazo foi associado a arritmias ventriculares, aterosclerose, morte súbita cardíaca, cardiomiopatia beribéri e cardiomiopatia cirrótica. A retirada rápida da substância pode aumentar o risco de eventos coronários e prolongamento do intervalo QT.

A cardiomiopatia alcoólica é uma importante complicação cardíaca secundária ao consumo de álcool e uma das principais causas de cardiomiopatia não isquêmica. É causada pela exposição prolongada ao álcool, mas a duração e a quantidade de consumo necessária não são claras; embora variações na genética, sexo, metabolismo e estilo de vida possam resultar em diferenças no limiar de álcool necessário para induzir cardiomiopatia. A mortalidade em quatro anos por esta causa pode chegar a 50%, tornando-se um importante causador de morte prematura.

> Tratamento

O tratamento da cardiomiopatia alcoólica (MCA) baseia-se principalmente na abstinência do álcool ou na redução do consumo de álcool, embora a eficácia desta estratégia permaneça incerta. Quando o paciente chega ao hospital, a primeira pode ser grave. A base do tratamento é o uso de benzodiazepínicos e a avaliação pelo Clinical Institute Withdrawal Assessment for AlcoholeRevised (CIWA-Ar), mas o intervalo QT também deve ser monitorado.

Esteróides anabólicos androgênicos

Os esteróides anabólicos androgênicos (EAA) são derivados sintéticos da testosterona que têm sido utilizados há décadas para melhorar o desempenho físico e atlético, aumentando a massa e a força muscular. Os medicamentos comumente usados ​​nesta classe incluem testosterona, androstenediona, estanozolol, nandrolona e metandrostenolona. 

Historicamente, o uso de EAA era limitado principalmente aos atletas, mas tornou-se um problema de saúde pública, com crescente facilidade de acesso. Nos últimos anos, o corpo masculino idealizado mudou para níveis mais elevados de masculinidade e refletiu-se num aumento na prevalência de dismorfia muscular e subsequentemente na sua utilização por homens jovens.

> Farmacologia

Embora os esteroides anabólicos androgênicos (EAA) possam aumentar a massa magra, o tamanho e a força muscular, eles também causam efeitos adversos a longo prazo no corpo, incluindo os sistemas reprodutivo, musculoesquelético, renal, imunológico e endócrino, entre outros. Os efeitos são regulados a nível celular pela conversão de enzimas esteroides em cada tecido alvo. No CVS, os EAAs podem ligar-se diretamente aos receptores androgênicos no coração e nas principais artérias, promovendo o crescimento do tecido cardíaco, enquanto altas doses de EAAs também reduzem a vasodilatação.

> Complicações cardiovasculares

Os efeitos cardiotóxicos diretos do EAAS incluem hipertrofia cardíaca resultando em disfunção ventricular e aceleração da aterosclerose coronariana.

O uso prolongado de EAA pode resultar na redução da função sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo, o que pode aumentar o risco de insuficiência cardíaca nesses indivíduos. Os usuários dessas substâncias tendem a apresentar maior hipertrofia ventricular esquerda, o que se correlaciona com o grau de disfunção sistólica e diastólica. Atletas de treinamento de força (por exemplo, levantadores de peso, que são mais propensos a abusar de EAAS) podem já ter um padrão de crescimento ventricular esquerdo de formato mais concêntrico, predispondo-os a maior risco e crescimento miocárdico devido ao uso de EAAS.

Outros efeitos cardíacos diretos do EAA incluem risco aumentado de arritmia, o que pode predispor as pessoas à parada cardíaca. Em ratos, a coadministração crônica de EAA com exercícios resistidos de intensidade moderada causou o desenvolvimento de fibrilação ventricular.

Outros trabalhos também mostraram que doses suprafisiológicas de EAA causaram remodelamento elétrico do ventrículo esquerdo, além de remodelamento morfológico de ambos os ventrículos. 

Evidências sugeriram que os EAAs induzem alterações no metabolismo lipídico, como redução das lipoproteínas de alta densidade e aumento das de baixa densidade. Esses efeitos aumentaram cumulativamente o risco de doença arterial coronariana.

Os EAAs podem contribuir para a dislipidemia e doenças coronárias devido ao efluxo de colesterol prejudicado, que é mediado por lipoproteínas de alta densidade. O seu uso crônico de pode causar aumento da pressão arterial sistólica e está associado ao aumento da rigidez aórtica secundária à redução das concentrações plasmáticas de peptídeos natriuréticos (peptídeos natriuréticos atriais e cerebrais). Em conjunto, o papel dos EAA na dislipidemia e na hipertensão aponta para o seu efeito prejudicial no metabolismo e sua relação com a síndrome metabólica em quem os utiliza, apesar de diminuir o percentual de gordura corporal.

> Tratamento

Para reduzir o risco de DCV, enfatiza-se a recomendação de descontinuar seu uso, pois demonstrou melhorar o perfil lipídico, a sensibilidade à insulina e a pressão arterial. A descontinuação continua sendo um desafio devido aos diversos efeitos que aparecem em relação à sua interrupção como hipogonadismo, depressão e redução da libido. Embora existam poucas abordagens baseadas em evidências para o tratamento da abstinência de EAAS, terapias de reposição de testosterona, moduladores seletivos de receptores de estrogênio, gonadotrofina coriônica humana e inibidores de aromatase têm sido sugeridas.

Cannabis

Cannabis é um termo usado para descrever preparações provenientes de plantas de Cannabis sativa ou C. indica. Estas plantas psicoativas contêm mais de 400 entidades químicas, incluindo ∆9-tetrahidrocanabinol (∆9-THC) e canabidiol. É atualmente uma das substâncias psicoativas mais consumidas no mundo. Estima-se que até 4,9% da população mundial já experimentou a substância.

> Farmacologia

Os receptores canabinóides estão distribuídos por todo o sistema nervoso central e outros tecidos periféricos, incluindo as artérias e o coração. Seus efeitos biológicos são mediados principalmente pelo sistema endocanabinóide, através de receptores acoplados às proteínas G: CB ₁ e CB ₂.

> Complicações cardiovasculares

Os efeitos agudos da cannabis são normalmente impulsionados pela ativação do sistema nervoso simpático, além da inibição do sistema nervoso parassimpático, resultando na elevação da frequência cardíaca e da pressão arterial sistólica.

Em conjunto, a desregulação autonômica resultante do consumo de cannabis aumenta a carga de trabalho cardíaco e a procura de oxigénio do miocárdio.

A cannabis também está associada à doença coronariana aguda, que às vezes ocorre em pacientes sem nenhum fator de risco cardiovascular clássico. Um estudo transversal recente forneceu evidências de que uma história de enfarte do miocárdio era mais comum entre consumidores recentes de cannabis. Nestes, o IM pode ocorrer na ausência de sintomas detectáveis ​​de DCV aterosclerótica. O aumento da demanda miocárdica de oxigênio, a redução do suprimento de oxigênio, o espasmo microvascular/da artéria coronária e o estado pró-trombótico contribuem para o risco aumentado de síndrome coronariana aguda.

O estado hiperadrenérgico resultante do uso de cannabis leva a taquiarritmias cardíacas de curto prazo, enquanto o ∆9-THC aumenta a automaticidade do nó sinusal e facilita a condução do nó AV. Outras arritmias associadas ao uso de cannabis incluem fibrilação ventricular, fibrilação atrial, bradicardia sinusal e bloqueio AV de segundo grau. Os mecanismos que conduzem às arritmias clínicas em consumidores de cannabis não são bem compreendidos, mas é provável que envolvam estimulação adrenérgica, isquemia miocárdica e disfunção microvascular.

Existe também associação entre cardiomiopatia de estresse e uso de cannabis, provavelmente favorecida pela combinação do estado hiperadrenérgico e pela modulação do sistema endocanabinóide pela redução da contratilidade miocárdica.

> Tratamento

É muito importante que os médicos e outros profissionais de saúde considerem as possíveis complicações de saúde da cannabis, tendo em conta a sua crescente legalização em todo o mundo e a crescente abundância de evidências da sua associação temporal com complicações cardiovasculares. Especificamente, é importante alertar os pacientes com fatores de risco cardiovascular pré-existentes, um forte histórico familiar de doença cardíaca ou outras condições cardíacas contra o uso de cannabis.

Há evidências de que os β-bloqueadores poderiam mitigar a resposta do SCV ao ∆9-THC, mas isso não foi amplamente estudado. Dados os avanços na legalização em todo o mundo, devem ser realizados estudos de acompanhamento para implementar práticas clínicas a longo prazo e monitorizar os resultados de saúde dos consumidores de cannabis.

Tabaco e nicotina

O uso do tabaco é um problema de saúde pública global. 

> Farmacologia

O tabaco apresenta risco aumentado de causar DCV através de vários mecanismos, incluindo um estado de aumento da coagulabilidade, dano endotelial e redução do fornecimento de oxigênio.

Esses podem exacerbar a doença arterial coronariana, mas também são um fator de risco independente para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca. Fumar causa estresse oxidativo mitocondrial que contribui para a disfunção endotelial associado à hipertensão.

Em estudos observacionais descobriu-se que fumar também está associado a uma maior prevalência de diabetes tipo 2, provavelmente devido às alterações associadas na composição corporal e na sensibilidade à insulina.

O tabaco também causa a geração de radicais livres que podem causar danos ao miocárdio. Os marcadores inflamatórios aumentam, especificamente proteína C reativa, contagem de glóbulos brancos e fibrinogênio. Por outro lado, fumar pode contribuir para o desenvolvimento de fibrose atrial devido aos efeitos tóxicos da nicotina.

> Complicações cardiovasculares

Devido ao aumento dos fatores de risco cardiovascular e ao efeito direto sobre a aterosclerose, o tabagismo está associado ao aumento da doença arterial coronariana e ao risco dose-resposta de acidente vascular cerebral isquêmico.

O efeito estimulante da nicotina aumenta a frequência cardíaca, a pressão arterial e o débito cardíaco em repouso, os quais contribuem para o aumento da demanda miocárdica, podendo piorar qualquer doença arterial coronariana que o paciente possa ter, causando eventos isquêmicos agudos.

Os fumantes correm maior risco de doença pulmonar obstrutiva crônica, que é um fator de risco para fibrilação atrial. No entanto, fumar pode contribuir para um risco aumentado de fibrilação atrial e fibrose atrial através da estimulação simpática da nicotina.

Todos os mecanismos contribuem para um risco aumentado de insuficiência cardíaca, apesar do ajuste para estes fatores de risco. Este risco provavelmente decorre de danos miocárdicos a nível celular causados ​​pelo aumento dos níveis de inflamação no corpo, mas até agora os estudos são limitados.

> Tratamento

Embora não exista tratamento específico, o seu foco é a cessação do tabagismo. A terapia de reposição de nicotina é uma opção viável para uso em pacientes com apresentação aguda, apesar do aumento da ativação simpática, e pode diminuir os sintomas agudos de abstinência. Outra opção é a vareniclina, que também é segura para pacientes com DCV estável, mas requer cautela em pacientes com evento cardiovascular agudo porque as evidências são conflitantes.

Conclusão As drogas psicoativas de abuso e dependência, álcool, esteroides anabólicos androgênicos, cannabis e tabaco são frequentemente usados ​​como substâncias recreativas que contribuem para doenças cardiovasculares. Todas essas contribuem para o desenvolvimento de cardiomiopatias, insuficiência cardíaca e arritmias, por meio de mecanismos independentes, e possuem muitos outros mecanismos de complicações cardíacas. É importante que os médicos abordem o tema da cessação do tabagismo com seus pacientes e estejam cientes das complicações cardíacas associadas. Embora não existam diretrizes de triagem, se o médico levar em consideração essas complicações e seus sintomas, o tratamento pode ser realizado precocemente. Com o tempo, haverá mais informação sobre estas substâncias e as suas complicações, sendo ainda necessária mais investigação sobre outras drogas ilícitas, como os opiáceos. Há uma necessidade crescente de uma campanha educacional nacional sobre possíveis danos a longo prazo ao sistema cardiovascular em pacientes com transtornos por uso de substâncias. Mais estudos são necessários para desenvolver diretrizes específicas de triagem e diretrizes de tratamento para complicações cardiovasculares secundárias a drogas de abuso.