Patel e colaboradores (2023) realizaram um estudo com objetivo de analisar a prevenção das infecções do trato urinário associados a cateteres (ITUAC) em hospitais de cuidados intensivos.

As estratégias ressaltadas podem não ser aplicáveis a outros espaços de atendimento médico, como ambientes ambulatoriais ou centros de cuidados pós-agudos. Além disso, pode haver diferenças nos ambientes de atendimento médico dentro do hospital que podem afetar a viabilidade das recomendações específicas.

1. As infecções do trato urinário (ITU) são uma das infecções mais comuns associadas a atenção sanitária. Em 2003, entre 70% e 80% dessas foram atribuídas a presença de um cateter uretral permanente.

2. Os cateteres urinários seguem sendo um dos dispositivos médicos mais utilizados pelos adultos nos departamentos de emergência e hospitais em todo o mundo. Frequentemente, são colocados e mantidos em uso sem uma indicação clínica adequada que justifique o risco em comparação com o benefício. Além disso, entre 12% e 16% dos pacientes adultos hospitalizados tenham um cateter uretral permanente em algum momento durante o ingresso.

3. O risco diário de desenvolver bacteriúria varia de 3% a 7% quando um cateter uretral permanente permanece colocado.

4. A alta frequência do uso de cateteres em pacientes hospitalizados significa que a carga acumulativa de ITUAC é substancial. 

5. A infecção é somente um dos vários resultados adversos do uso de cateteres urinários. As complicações não infecciosas incluem inflamação uretral não bacteriana, esteatose uretral, traumatismo mecânico e deterioro da mobilidade.

6. Pesquisas anteriores mostraram que as taxas de ITUAC em unidade de terapia intensiva (UTI) variaram de 1,2 a 4,5 por 1.000 cateteres urinários-dia em UTIs de adultos e de 1,4 a 3,0 por 1.000 na pediatria. 

7. A bacteremia secundária a ITUAC não é frequente.

8. A ITUAC tem sido associada ao aumento da mortalidade e do tempo de internação hospitalar.

O uso inadequado de uroculturas pode aumentar as taxas de ITUAC. O tratamento inadequado da bacteriúria assintomática associada a um cateter pode promover resistência antimicrobiana e infecção por Clostridium difficile em ambientes de cuidados intensivos.

1. A duração do cateterismo é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de infecção. Consequentemente, reduzir a colocação desnecessária de cateteres e minimizar a sua duração são as principais estratégias de prevenção.

2. Fatores de risco adicionais incluem sexo feminino, idade avançada e não manutenção de sistema de drenagem fechado. Na pediatria, muitas vezes acredita-se que cenários clínicos específicos exijam um sistema de drenagem aberto, incluindo aqueles com reparo cirúrgico complexo recente ou reconstrução de anomalias congênitas do sistema urogenital.

3. Os fatores de risco para o desenvolvimento de infecções da corrente sanguínea relacionadas com os cuidados de saúde incluem neutropenia, doença renal e sexo masculino.

O diagnóstico clínico de ITUAC é frequentemente um diagnóstico de exclusão, o que dificulta ter uma definição padronizada. Na atualidade, todas as definições disponíveis possuem limitações substanciais. A definição óptima da ITUAC utilizada para a vigilância e a melhora da qualidade é aquela que somente captura casos reais de infecção sintomática que se beneficiaram do tratamento antimicrobiano.

As recomendações se classificaram como práticas essenciais que devem adotar todos os hospitais de cuidados intensivos ou como abordagens adicionais que podem considerar-se para seu uso em populações dentro dos hospitais quando as ITUAC não se controlam mediante práticas essenciais.

As práticas essenciais incluem recomendações nas quais o potencial de impacto no risco de ITUAC supera claramente o potencial de efeitos indesejáveis.

Abordagens adicionais incluíram recomendações onde a intervenção é susceptível de reduzir o risco, mas há preocupação com resultados indesejáveis, a qualidade da evidência é baixa, ou a evidência apoia o impacto da intervenção em locais seleccionados (por exemplo, durante surtos) ou para populações de pacientes seleccionadas.

Os hospitais podem priorizar os seus esforços concentrando-se inicialmente na implementação de práticas essenciais.

Se a vigilância ou outras avaliações de risco sugerirem que existem oportunidades contínuas de melhoria, os hospitais devem considerar a adoção de algumas ou de todas as abordagens adicionais. Estas podem ser implementadas em locais ou populações de pacientes específicos ou em todo o hospital, dependendo dos dados de resultados, avaliação de risco e/ou requisitos locais.

1. Realizar uma avaliação de risco de ITUAC e implementar um programa para identificar e remover cateteres que não são mais necessários, utilizando um ou mais métodos documentados como eficazes.

2. Fornecer infraestrutura adequada para prevenir ITUAC.

3. Fornecer e implementar protocolos baseados em evidências para abordar as múltiplas etapas do ciclo de vida do cateter urinário: adequação do cateter (etapa 0), técnica de inserção (etapa 1), cuidados de manutenção (etapa 2) e remoção imediata (etapa 3) quando necessário.

4. Garantir que apenas profissionais de saúde treinados insiram cateteres urinários e que a competência seja avaliada periodicamente.

5. Certifique-se de que os suprimentos necessários para a técnica asséptica de inserção do cateter estejam disponíveis e convenientemente localizados.

6. Implementar um sistema para documentar o seguinte no prontuário do paciente: ordem médica para colocação do cateter, instruções para inserção do cateter, data e hora, nome da pessoa que inseriu o cateter, documentação de enfermagem sobre a colocação, presença diária de um cateter e tarefas de cuidados de manutenção e data e hora da remoção.

7. Garantir que estejam disponíveis recursos de cuidados de saúde e tecnológicos com formação suficiente para apoiar a monitorização da utilização e dos resultados dos cateteres.

8. Realizar vigilância para ITUAC se indicado com base na avaliação de risco da instalação ou nos requisitos regulamentares.

9. Padronizar as uroculturas adaptando um protocolo institucional para indicações apropriadas de uroculturas em pacientes com e sem cateter de demora.

1.Educar os profissionais de saúde envolvidos na inserção, cuidado e manutenção de cateteres urinários sobre a prevenção de ITUAC, incluindo alternativas aos cateteres de demora e procedimentos de cateterização.

2. Avaliar a competência dos profissionais de saúde na utilização, cuidados e manutenção de cateteres.

3. Educar os profissionais de saúde sobre a importância do manejo da urocultura e fornecer as suas indicações.

4. Fornecer treinamento sobre coleta adequada de urina. As amostras devem ser coletadas e chegar ao laboratório de microbiologia o mais rápido possível, preferencialmente dentro de uma hora. Se for esperado um atraso no transporte, as amostras devem ser refrigeradas (não mais de 24 horas) ou colhidas em tubos de transporte de urina com conservantes.

5. Treinar os médicos para considerarem outros métodos de manejo da bexiga (por exemplo, cateterismo intermitente ou dispositivos de coleta externa masculinos ou femininos), quando apropriado, antes de colocar um cateter uretral permanente.

1. Inserir cateteres urinários somente quando necessário para o atendimento ao paciente e deixá-los no local somente enquanto houver indicação.

2. Considerar outros métodos de manejo da bexiga, como cateterismo intermitente ou dispositivos de coleta externa masculinos ou femininos, quando apropriado.

3. Utilizar técnica adequada para inserção do cateter.

4. Considerar trabalhar em pares para ajudar a posicionar o paciente e monitorar possíveis contaminações durante o posicionamento.

5. Praticar a higiene das mãos (de acordo com as diretrizes do CDC ou da Organização Mundial da Saúde) imediatamente antes da inserção do cateter e antes e depois de qualquer manipulação do local ou aparelho do cateter.

6. Inserir cateteres seguindo técnica asséptica e utilizando equipamento estéril.

7. Usar luvas, panos e esponjas estéreis, uma solução antisséptica estéril para limpar o meato uretral e um pacote de gel lubrificante estéril de uso único para inserção.

8. Utilizar um cateter com o menor diâmetro possível compatível com drenagem adequada para minimizar o trauma uretral, mas considerar outros tipos e tamanhos de cateter quando justificado para pacientes com cateterismo difícil previsto para reduzir a probabilidade de um paciente sofrer múltiplas tentativas de cateterismo, às vezes. traumático.

1. Fixar adequadamente os cateteres permanentes após a inserção para evitar movimento e tração uretral.

2.  Manter um sistema de drenagem estéril e continuamente fechado.

3. Substituir o cateter e o sistema de coleta usando técnica asséptica quando ocorrerem interrupções na técnica asséptica, desconexões ou vazamentos.

4. Para examinar a urina fresca, coletar uma pequena amostra aspirando a urina da porta de amostragem sem agulha com uma seringa estéril ou adaptador de cânula após limpar a porta com desinfetante.

5. Facilitar o transporte oportuno de amostras de urina para o laboratório. Se o transporte atempado não for viável, considerar a refrigeração das amostras de urina ou utilizar copos de colheita de amostras com conservantes. 

6. Manter o fluxo de urina desobstruído.

7. Empregar higiene de rotina. A limpeza da área metal com soluções antissépticas é uma questão não resolvida, embora a literatura emergente apoie o uso de clorexidina antes da inserção do cateter. Produtos à base de álcool devem ser evitados, dada a preocupação de que o mesmo provoque ressecamento dos tecidos mucosos.

O uso dessas abordagens adicionais é recomendado em locais e/ou populações hospitalares com taxas inaceitavelmente altas de ITUAC ou taxas de infecção padronizadas (SIRs), apesar da implementação de estratégias essenciais de prevenção de ITUAC listadas acima.

1. Desenvolver um protocolo para padronizar o diagnóstico e tratamento da retenção urinária pós-operatória, incluindo o uso de cateterismo intermitente orientado por enfermeiros e o uso de scanners de bexiga quando apropriado como alternativas ao cateterismo uretral de demora.

2. Estabelecer um sistema para analisar e relatar dados sobre o uso e eventos adversos decorrentes do cateter.

3. Estabelecer um sistema para definir, analisar e reportar dados sobre ITUs não associadas a cateteres, particularmente aos relacionados a dispositivos alternativos. 

1. Uso rotineiro de cateteres impregnados com antimicrobianos ou antissépticos.

2. Quebre um sistema fechado.

3. Detecção de bacteriúria assintomática em pacientes cateterizados, exceto nas poucas populações de pacientes para as quais se espera que traga mais benefícios do que danos. O tratamento da bacteriúria assintomática não é uma estratégia eficaz para prevenir ITUAC em outros grupos de pacientes, pois aumenta o risco de complicações associadas aos antibióticos mais do que qualquer benefício potencial na prevenção de ITU-AC sintomática. As condições que predispõem o paciente a colonização da bexiga (anatômica, imunológica) não é resolvida com antibióticos, portanto a bacteriúria recorre.

4. Irrigação por cateter como estratégia de prevenção de infecção.

5.  Uso rotineiro de antimicrobianos sistêmicos como profilaxia.

6. Troca rotineira de cateteres para evitar infecções.

7. Produtos à base de álcool na mucosa genital.

A prevenção de ITUAC requer foco nos componentes técnicos e socioadaptativos (ou comportamentais). Nos últimos anos, iniciativas regionais e nacionais de prevenção foram implementadas em hospitais de cuidados intensivos. Várias destas tiveram sucesso, mas não em todos os ambientes ou ambientes de cuidados aos pacientes.

Comprometer

Os projetos de melhoria da qualidade destinados a melhorar a conformidade com as diretrizes da ITUAC têm utilizado diversas técnicas para envolver o pessoal hospitalar para aumentar a consciencialização sobre o problema e aumentar a aceitação.

1. Desenvolver uma equipe multidisciplinar.

2. Envolver defensores locais para promover o programa.

3. Usar redes ponto a ponto.

4. Envolver o paciente e sua família.

Educar

A educação da equipe hospitalar pode incluir sessões presenciais ou materiais educacionais disponíveis em formato impresso ou eletrônico. Podem descrever as evidências subjacentes às diretrizes e objetivos do programa e podem centrar-se em aspectos específicos da prevenção.

Executar

O processo para fazer mudanças na melhoria da qualidade emprega novos protocolos e algoritmos. As intervenções podem ser agrupadas em “pacotes” ou “checklists” de práticas a serem implementadas simultaneamente. O registo de saúde eletrônico pode ser aproveitado para impulsionar mudanças nas práticas. Dada a ênfase na melhoria da qualidade nos programas de formação médica, a participação de médicos residentes e outros estudantes nos esforços de prevenção de ITUAC pode ser útil em hospitais universitários.

Avaliar

O sucesso de um programa de melhoria da qualidade da ITUAC pode ser medido por medidas de processo, resultado e equilíbrio. A maioria dos programas descobriu que fornece feedback ao hospital ou à unidade aumenta a sensibilização.