A lesão renal aguda (LRA) é a diminuição repentina da função renal, resultando na deficiência da filtração glomerular e, em última instância, um aumento do nível de creatinina sérica. Pode estar associada com múltiplas complicações, incluindo a azotemia (nível elevado de nitrogênio ureico no sangue [BUN]), anomalias eletrolíticas e acúmulo de líquidos.

Durante os últimos 10 anos, a compreensão da epidemiologia, os fatores de risco, os resultados e o tratamento de crianças com LRA têm se ampliado significativamente. Com isso, Menon et al., (2023) realizaram uma atualização da condição com atenção especial a definição, fisiologia renal, epidemiologia, resultados, diagnóstico e tratamento.

A definição de LRA do Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)é baseada em um aumento absoluto na creatinina sérica ou em uma alteração no débito urinário. Esta captura o espectro de doença leve a grave, que está associada a resultados adversos. 

A definição KDIGO de LRA está ancorada em alterações no nível de creatinina sérica a partir de um valor basal (geralmente um nível estável durante os 3 meses anteriores) e/ou uma diminuição na produção de urina. As duas práticas comuns usadas se o valor de referência do nível de creatinina for desconhecido incluem o uso do nível normal elevado com base em padrões laboratoriais ou cálculo retrospectivo baseado em uma taxa de filtração glomerular (TFG) estimada de 100 a 120 ml/min/1,73 m².

Antes do uso de definições padronizadas, havia dados limitados sobre a incidência e prevalência precisas da LRA pediátrica. Sutherland et al., relataram uma incidência de 3,9 por 1.000 internações pediátricas. Outro estudo estimou que a LRA ocorreu em pelo menos 5% de todas as crianças hospitalizadas que não estavam gravemente doentes. Uma pesquisa de base populacional realizado na Noruega encontrou uma incidência de 3,3 casos por 100.000 crianças. Por fim, um grande estudo com mais de 1,5 milhão de crianças atendidas no sistema de saúde Kaiser Permanente do Norte da Califórnia entre 2008-2016 mostrou uma incidência estimada de IRA comunitária de 0,7 casos por 1.000 pessoas-ano, e dois terços desses não estavam associados a um Permanência na UTI. 

A função renal normal abrange a homeostase bioquímica, a manutenção do equilíbrio hídrico, a regulação da pressão arterial e o controle endocrinológico de processos como a eritropoiese e o equilíbrio mineral ósseo. 

No contexto da LRA, o foco clínico geralmente se concentra no equilíbrio da concentração de fluidos/eletrólitos e nas alterações na depuração renal, embora outros problemas relacionados à função renal também possam ocorrer.

Os rins recebem entre 20% e 25% do débito cardíaco, que é distribuído aos néfrons do rim, entrando nos glomérulos pelas arteríolas aferentes e saindo pelas arteríolas eferentes.

A pressão transmembrana através de cada glomérulo gera um filtrado glomerular livre de células, que então passa através do túbulo renal. Durante o trânsito tubular, a água e outras moléculas são reabsorvidas e/ou secretadas no fluido tubular, de acordo com as necessidades homeostáticas, para gerar a urina final, que sai dos rins para excreção.

Sistemas reguladores complexos controlam a filtração total em todos os glomérulos (TFG), o equilíbrio hídrico livre e o equilíbrio bioquímico. Nos estados de baixo volume, o débito urinário diminui sob a influência dos sistemas neuro-humorais, incluindo o eixo renina-angiotensina-aldosterona, para limitar futuras perdas de volume e manter o volume intravascular.

No excesso de volume ocorre o contrário. O feedback tubuloglomerular ajusta a TFG por meio de variações na pressão de perfusão glomerular com base no fluxo de cloreto tubular renal.

O conteúdo bioquímico urinário varia dependendo da interação dos sistemas de transporte ativo e passivo no túbulo renal. O equilíbrio osmolar depende da interferência que envolve a monitorização hipotalâmica e a excreção hipofisária do hormônio antidiurético (ADH) e da interface entre as células epiteliais tubulares renais especializadas e o interstício medular renal.

Portanto, a diurese normal e a função renal provêm de um equilíbrio complexo de interações entre epitélios especializados e estruturas endoteliais no rim, mecanismos de transporte celular, fluxos sanguíneos macrovasculares e microvasculares e sistemas de sinalização e monitoramento neuro-humoral projetados para manter a homeostase.

A categorização tradicional da LRA em pré- (isto é, baixa perfusão), pós-renal (isto é, obstrução urinária) e intrínseca (isto é, relacionada aos rins) é uma heurística útil, mas simplifica demais a fisiologia complexa observada na disfunção renal. Em particular, o primeiro caiu em desuso em favor do termo mais recente – LRA funcional – que apoia melhor a implicação de que o baixo débito urinário em alguns contextos é apropriado e adaptativo, em vez de evidência de lesão ou disfunção.

> LRA funcional

A LRA funcional é devida à redução do fluxo sanguíneo para o rim.

A perfusão renal reduzida também pode ser observada em estados de depleção de volume (hemorragia, perdas do trato gastrointestinal, perdas urinárias). A redistribuição de fluidos que leva à perfusão renal subótima pode ocorrer devido a baixos níveis de pressão oncótica no compartimento vascular (por exemplo, hipoalbuminemia devido a síndrome nefrótica, doença hepática, enteropatia perdedora de proteínas) ou aumento de vazamento capilar (por exemplo, inflamação sistêmica, sepse).

A vasodilatação sistêmica ou o tônus ​​vascular deficiente, frequentemente observados em doenças críticas, podem ter efeitos semelhantes na perfusão renal. Também pode ser observada com baixo débito cardíaco devido a doença cardíaca subjacente ou devido ao aumento da resistência ao fluxo (síndrome compartimental abdominal, estenose da artéria renal). Crianças previamente saudáveis ​​com LRA funcional podem ter como causa única o baixo volume circulante efetivo. Por outro lado, nas hospitalizadas pode ter origem multifatorial.

A redução do fluxo sanguíneo renal estimula uma cascata de mecanismos compensatórios, incluindo a ativação do sistema reninangiotensina-aldosterona, aumento do tônus ​​simpático, liberação de ADH e liberação de prostaglandinas pelo sistema parácrino local.

O efeito local das prostaglandinas leva à vasodilatação arteriolar aferente, que ajuda a manter o fluxo sanguíneo e a filtração glomerular no rim subperfundido. O uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno, em crianças com depleção de volume, pode piorar a LRA, ao impedir essa vasodilatação arteriolar aferente compensatória. Ao mesmo tempo, a angiotensina II causa constrição arteriolar eferente, e a interrupção desse mecanismo pelos inibidores da enzima conversora de angiotensina predispõe esses pacientes à doença renal funcional.

A ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e a liberação de ADH levam ao aumento da reabsorção de sódio e ureia, respectivamente, o que, associado com a maior absorção de água, leva à oligúria e aos achados urinários característicos da LRA funcional.

A lesão renal aguda funcional geralmente é facilmente reversível com melhora da perfusão.

Isto é observado na oligúria na depleção de volume que é rapidamente corrigida com a expansão de volume. A diminuição da LRA funcional com manobras simples pode depender da condição clínica geral do paciente e se a fisiologia subjacente é adaptativa ou desadaptativa.

> LRA pós renal

A LRA pós-renal é rara em crianças e se deve a processos que obstruem o fluxo de urina. Estes incluem aqueles resultantes de efeito de massa local (obstrução ureteral bilateral ou obstrução uretral por tumor), nefrolitíase ou coágulos na bexiga. 

> LRA intrínseco

LRA intrínseca refere-se ao dano ou disfunção direta do parênquima renal.

Isto pode ser observado em condições que causam danos tubulares, intersticiais, glomerulares ou vasculares; exposição a nefrotoxinas; e quando a lesão renal de doenças críticas associadas à disfunção de múltiplos órgãos.

> LRA na sepse

Vários fatores que agem na sepse podem causar LRA. Essa condição, provavelmente, se deve a uma interação entre as respostas do corpo e os mecanismos desadaptativos à doença. A inflamação sistêmica, incluindo a elaboração de espécies reativas de oxigênio e nitrogênio, causa alterações locais no fluxo sanguíneo renal e lesão tubular. Alterações nos padrões de fluxo microvascular, possivelmente exacerbadas pela inflamação associada à formação de microtrombos, reduzem a pressão glomerular, enquanto alterações nos túbulos renais fazem com que os sistemas autorreguladores diminuam a perfusão glomerular. Essa interação de mecanismos leva à redução da TFG e à oligúria. 

Vários processos interativos foram propostos para causar essa sequência de eventos. Os receptores nos neutrófilos reconhecem padrões moleculares associados a patógenos produzidos por agentes infecciosos e padrões moleculares associados a danos liberados de células lesionadas. Este reconhecimento leva os neutrófilos a produzir espécies reativas de oxigênio e nitrogênio, citocinas e quimiocinas, que, juntamente com os padrões moleculares associados a patógenos e danos, podem entrar na microcirculação renal.

Em resposta, o sangue pode desviar-se dos glomérulos, levando à redução da perfusão glomerular e à queda da TFG. Os neutrófilos ativados também podem causar lesão nas células tubulares renais (perda de polaridade, alterações na utilização de energia, interrupção do ciclo celular), inibindo ainda mais a função renal normal.

Um histórico completo e um exame físico são essenciais para fazer o diagnóstico de LRA e determinar a causa subjacente. Uma abordagem sistemática é importante para identificar potenciais causas funcionais, intrínsecas e obstrutivas.

Pode haver histórico de perda de volume (gastroenterite, hemorragia), redistribuição do volume circulatório (síndrome nefrótica, sepse), baixo débito cardíaco ou condições que causam aumento da resistência ao fluxo sanguíneo renal (edema maciço e síndrome compartimental abdominal) estenose da artéria renal). Pistas adicionais sobre o histórico e o exame físico incluem doença recente/dor de garganta (PIGN), erupção cutânea, artralgia/artrite (LES), hematúria macroscópica ou exposição a um medicamento nefrotóxico novo ou conhecido.

O histórico pré-natal em neonatos com suspeita de LRA pós-renal pode fornecer detalhes de anormalidades ultrassonográficas fetais, como bexiga grande, hidronefrose ou oligoidrâmnio, que por sua vez sugerem obstrução da saída da bexiga ou válvulas uretrais posteriores em um bebê do sexo masculino.

Os achados laboratoriais típicos de LRA funcional incluem urinálise normal, urina concentrada (osmolaridade >500 mOsm/kg), FE _Na inferior a 1% (<2% em recém-nascidos), FE _uréia inferior a 35%, sódio urinário inferior a 20 mEq/L (<20 mmol/L) e uma relação entre BUN (mg/dL) e creatinina (mg/dL) superior a 20. A perda da capacidade de concentração da urina é classicamente observada na disfunção tubular de algumas formas de LRA intrínseca. Um resultado positivo para sangue na tira reagente de urina sem evidência microscópica de glóbulos vermelhos justifica uma avaliação adicional para hemoglobinúria (hemólise) ou mioglobinúria (rabdomiólise).

O exame de urina com microscopia pode mostrar achados associados a condições como lesão tubular aguda (cilindros granulares “turvos”) ou GN (cilindros de glóbulos vermelhos). Esses últimos podem apresentar achados adicionais, incluindo hematúria e proteinúria.

A síndrome renal pulmonar apresenta sinais e sintomas pulmonares como tosse, hemoptise, infiltrados na radiografia de tórax e GN ativa. As causas da síndrome renal pulmonar geralmente incluem a presença de anticorpos antiproteinase 3, poliangiite microscópica (ANCA perinuclear, muitas vezes com a presença de anticorpos antimieloperoxidase), granulomatose eosinofílica (ANCA perinuclear) e doença dos anticorpos antiglomerulares da membrana basal. Embora uma biópsia renal possa não ser necessária numa GNPI clássica, é importante confirmar o diagnóstico e orientar o tratamento da outra GN porque o grau de envolvimento renal numa variedade destas síndromes determina a extensão do tratamento.

A GN rapidamente progressiva, definida pelo aumento constante dos níveis de BUN e creatinina, pode ser observada em qualquer uma das GNs. Requer avaliação urgente, incluindo biópsia renal, e tratamento imediato para prevenir a progressão irreversível da doença renal.

A nefrite intersticial alérgica pode estar associada a febre, erupção cutânea e eosinofilia. No entanto, a tríade clássica é observada em menos de 15% dos pacientes. Esses geralmente apresentam sedimento urinário com cilindros ocasionais de glóbulos brancos, mas nenhum cilindro de glóbulos vermelhos.

A ultrassonografia renal pode fornecer informações limitadas na LRA intrínseca. O tamanho dos rins pode fornecer pistas sobre a acuidade ou cronicidade da disfunção renal, com rins maiores sugerindo inflamação ativa e rins pequenos para a idade sugerindo um processo crônico.

A ultrassonografia também pode mostrar o achado inespecífico de aumento da ecogenicidade. É essencial para o diagnóstico da LRA obstrutiva, onde pode evidenciar hidronefrose unilateral ou bilateral. Isso também pode fornecer pistas sobre o local da obstrução. Se for diagnosticado um processo obstrutivo, deve ser aliviada imediatamente.

A LRA tem sido independentemente associada a problemas de saúde a curto e longo prazo.

Está relacionado a maior risco de reinternação, LRA recorrente, menor qualidade de vida e DRC. As diretrizes do KDIGO recomendaram um acompanhamento de 3 meses para todos os pacientes. No entanto, a maioria dos estudos de longo prazo demonstrou taxas de acompanhamento inferiores a 50%. 

A compreensão das LRA em crianças avançou na última década. Tornou-se óbvio que a condição não é uma doença única limitada aos rins, mas sim uma síndrome sistêmica que pode afetar múltiplos órgãos. A utilização de novas ferramentas como modelos de estratificação de risco, biomarcadores e alertas eletrônicos permite-nos considerar uma abordagem dinâmica e multidimensional, que pode melhorar ainda mais a caracterização e fenotipagem da LRA. O manejo continua favorável, mas essas ferramentas também podem permitir o enriquecimento preditivo e o cuidado personalizado no futuro.